Développement et recherche de médicaments contre la Covid-19

Fait partie d'une série sur la

pandémie de Covid-19


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SARS-CoV-2 without background.png SARS-CoV-2 (virus) • Caduceus.svg Covid-19 (maladie)


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Chronologie
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Le développement et la recherche de médicaments contre la Covid-19 visent à trouver un vaccin ou un médicament contre la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19).

L'Organisation mondiale de la santé (OMS)[1], l'Agence européenne des médicaments (AEM)[2], la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis[3], le gouvernement chinois et les fabricants de médicaments[4] se coordonnent avec les universitaires et des chercheurs de l'industrie pour accélérer le développement de vaccins, de médicaments antiviraux et de thérapies par anticorps monoclonaux[5],[6].

Les médicaments contre ce virus se divisent en deux groupes : les médicaments ciblant le virus et les médicaments ciblant l’hôte viral. Certains peuvent cibler les deux en même temps.

RecherchesModifier

Recherche précliniqueModifier

Le terme « recherche préclinique » s'applique aux études en laboratoire in vitro et in vivo, une étape initiale pour le développement d'un vaccin, d'une thérapie par anticorps monoclonaux[7], et consiste notamment en expériences destinées à déterminer les doses efficaces et la toxicité, avant qu'un composé candidat soit mis en avant pour l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité chez l'humain[8],[9]. Compléter le stade préclinique du développement d'un médicament puis tester son innocuité et son efficacité chez un nombre adéquat de personnes infectées par la Covid-19 (des centaines à des milliers dans différents pays) est un processus qui nécessitera probablement un à deux ans selon plusieurs rapports publiés au début de 2020[5],[10],[11],[12]. Le taux de réussite des candidats-médicaments à approbation réglementaire est de 19 % et, pour les candidats-vaccins en particulier, de seulement 11,5 %[13].

Rationalisation du développement du médicamentModifier

Au cours de la période 2018-2020, de nouvelles initiatives visant à stimuler le développement de vaccins et de médicaments antiviraux ont inclu des partenariats entre des organisations gouvernementales et l'industrie, telles que l'"Initiative européenne en matière de médicaments innovants"[14], la Critical Path Initiative des États-Unis pour améliorer l'innovation dans le développement de médicaments[15] et la désignation « traitement révolutionnaire » pour accélérer le développement et l'examen réglementaire des médicaments candidats prometteurs[16].

Médicaments approuvés ou jugés prometteurs aux États-Unis ou en EuropeModifier

Médicaments déjà approuvés aux États-Unis ou en Europe[17]
Type de médicament Pouvoirs publics
Date d'approbation ou d'achat gouvernemental massif
Efficacité supposée
Remdésivir
Gilead Sciences
Interfère avec la reproduction du virus FDA : 23 octobre 2020
Non recommandé par OMS
Faible : accélère la sortie de l'hôpital mais n'empêche pas les décès
Bamlanivimab
Eli Lilly
Se fixe sur la spicule du virus FDA : 10 novembre 2020 (Bamlanivimab seul ou en combinaison avec imdevimab)
Achat massif par l'Allemagne : 24 janvier 2021[18]
Réduit de 75% le nombre d'hospitalisés
Aucune efficacité significative selon autre étude[19],[20]
Cocktail d'anticorps
Casirivimab, Imdevimab
(REGN-COV de Regeneron)
2 anticorps qui bloquent la spicule FDA : 21 novembre 2020
Achat massif par l'Allemagne : 24 janvier 2021[18]
AMM Europe : 26 février 2021[21]
Essais cliniques non terminés
Réduit de 57% les visites à l'hôpital
Tocilizumab
et sarilumab (Kevzara de Sanofi)
Inhibiteurs de l'Interleukine 6 MHRA : 8 janvier 2021 (AMM provisoire en milieu hospitalier)[22] Essais cliniques en cours
Réduction de la mortalité hospitalière à 22% ou à 28% contre 36% sans les produits[23]
et réduction moyenne d'une semaine de la durée d'hospitalisation
Selon d'autres essais, Tocilizumab accroit la mortalité p.r. placebo[24]
Médicaments jugés prometteurs par les autorités[17]
Type de médicament Pouvoirs publics Efficacité supposée
Dexaméthasone et autres corticoïdes anti-inflammatoires OMS : 16 juin 2020[25] Mortalité réduite de 20%
Baricitinib Inhibiteur de citokines Autorisé par la FDA,
en conjonction avec remdesivir : 19 novembre 2020
Réduction de 71% des décès[26]
Ivermectine Anti-parasitaire ; anti-inflammatoire ; inhibiteur de l'ADN polymérase UL42[27] Introduit en Slovaquie le 30 janvier 2021 ; utilisé en Inde, Égypte, Argentine, Mexique, Pérou, Uruguay, Macédoine[27] Traitement prophylactique (90% d'amélioration), curatif précoce (84%), curatif tardif (39%)[28]
Pas d'efficacité selon une autre étude[20]
Autres produits les plus prometteurs[17]
Type de médicament Niveau de tests Efficacité supposée
Favipiravir
Avigan
FUJIFILM Toyama Chemical
Bloque la copie du virus Tests phase 3 de mars à septembre 2020[29] Réduit de 20% la durée de la maladie
VIR-7831
GSK et Vir
Anticorps monoclonal Tests phase 2/3 Réduit de 85% les hospitalisations et décès[30],[31]
Molnupiravir
Merck
Antiviral 2 tests phase 3 depuis octobre 2020[32] Pourrait supprimer le virus en 24 à 36 h[33]
Enzyme de conversion de l'angiotensine 2 Leurres destinés à tromper le virus Aucun test sur humain[34] NC
Interféron Destinés à pallier une réponse immunitaire insuffisante de l'organisme Synairgen a réalisé des tests phase 2 d'interféron bêta inhalé Réduction de 79% des décès[35]
Bio 101

Biophytis[36]

Aide à prévenir une détérioration respiratoire plus avancée chez les personnes qui présentent de graves symptômes respiratoires liés au COVID-19 Étude de phase 2/3, randomisée, multicentriques en double aveugle, contrôlée contre placebo, adaptative et en continu Amélioration de la fonction respiratoire et effet sur des biomarqueurs liés au Système Rénine Angiotensine impliqué dans le SDRA: cela permettrait d'éviter aux patients atteints de la Covid19 d'aller en réanimation[37][source secondaire nécessaire]

Essais cliniquesModifier

 
Top 15 des essais cliniques pour la Covid-19 au (parmi plus de 500 essais cliniques)

Les ovales (nœud) sont les interventions ou des groupes/types d'intervention (catégories). Les lignes entre deux ovales indiquent des comparaisons entre essais cliniques. Les chiffres sur les lignes désignent le nombre d'essais cliniques faisant la comparaison spécifique. Les flèches circulaires et les chiffres indiquent le nombre d'essais cliniques non comparatifs dans lesquels cette intervention est incluse[38].
* Quelques essais de thérapies combinées ne figurent pas sur la figure par manque de place.
* LPV/r = lopinivir–ritonavir
* inclus les essais sur l'hydroxychloroquine et la chloroquine

Vue généraleModifier

En moins de cinq mois, de nombreux essais cliniques, internationaux ou nationaux, ont été lancés (plus de 500 essais au [38]), dont certains concernent la réutilisation de médicaments préexistants. Parmi les essais, on trouve notamment l'essai mondial Solidarity, l'essai européen Discovery, l'essai français Covidoc, ou l'essai britannique Recovery.

Au 18 avril 2020, il existait 618 essais en cours concernant le traitement de cette maladie dans la base de données de ClinicalTrials.

Au 21 avril 2020 des essais cliniques randomisés ont apportés de premiers résultats sur le lopinavir/ritonavir (norme de soins)[39], l'hydroxychloroquine (soins de soutien)[40], favipiravir par rapport à umifénovir[41], et lopinavir/ritonavir par rapport à umifénovir[42].

D'autres essais, non randomisés cette fois, ont porté sur l'hydroxychloroquine par rapport à l'hydroxychloroquine combinée à l'azithromycine[43].

Plus de 300 essais concernent des médicaments et thérapies par exemple à base de remdésivir, d'inhibiteurs de l'interleukine (IL-6) (tocilizumab et sarilumab), la plasmothérapie (à base de plasma ou de sérum de personnes guéries), la transfusion de cellules souches, des vaccins candidats et d'autres antiviraux connus ou la médecine traditionnelle chinoise[38].

Essais thérapeutiques labellisés « priorité nationale de recherche » en France
par le Comité ad-hoc de pilotage national des essais thérapeutiques et autres recherches sur la COVID-19 (CAPNET)
Situation au 25 février 2021[44],[45]
Catégorie d'essais Nom de l'essai Organisme Nature du traitement
Essais plateforme :
évaluation de plusieurs stratégies thérapeutiques
DisCoVeRy Inserm différents traitements en hôpital
CORIMUNO-19 / CORIPLASM AP-HP transfert de plasma de patients convalescent
CORIMUNO-19 / CORIMUNO-TOCIDEX AP-HP association tocilizumab et dexaméthasone
COVERAGE CHU de Bordeaux telmisartan et ciclésonide inhalé
Essais concernant les formes légères et modérées COVIDOSE CHRU Nancy héparine de bas poids moléculaire contre les événements thromboemboliques veineux
CoViTrial CHU Angers vitamine D chez des patients âgés
MiR-AGE
Essai abandonné[46]
Abivax anti-inflammatoire ABX464
MK-4482-001 MSD France Molnupiravir (antiviral) sur patients hospitalisés
MK-4482-002 MSD France Molnupiravir (antiviral) sur patients traités en ambulatoire
SPRINTER Synairgen Interféron bêta inhalé sur patients hospitalisés
COV-NI CHU Amiens-Picardie essai de phase I/II concernant la nébulisation d’Interféron bêta
Esssais concernant les formes sévères et les stratégies de réanimation COVIDICUS AP-HP dexaméthasone et stratégies d'oxygénation
FORCE[47] AP-HM
Collabaration: Innate Pharma
avdoralimab (un anticorps anti-C5aR)
HIGH-PRONE COVID-19 CHRU de Tours décubitus ventral en situation d'oxygénothérapie
MOT-C-204 Inotrem nangibotide (un inhibiteur de TREM-1)
VT4-COVID Hospices Civils de Lyon ventilation avec ultra faible volume courant
PANAMO InflaRX IFX-1 (un anticorps monoclonal anti-C5a) sur patients sous ventilation mécanique invasive
Essais concernant les traitements par plasma, immunoglobulines ou anticorps Geronimo 19 CH de Versailles immunoglobulines humaines normales (IGIV)
PLASCOSSA Service de Santé des Armées plasma de patients convalescents
POLYCOR CHU de Nantes anticorps polyclonaux glyco-humanisés produits par la société Xenothera
Recherche interventionnelle à risques et contraintes minimes (RIPH2)
et
Recherche non interventionnelle (RIPH3)
French-COVID 19 Inserm Caractéristiques et facteurs prédictifs de gravité d'une cohorte de patients
DEPIST COVID AP-HP test de dépistage rapide SARS-CoV-2
EVANESCO Bordeaux PharmacoEpi surveillance active de sécurité des vaccins, intégrée à l’étude européenne ACCESS
COROPREG AP-HP effets de Covid-19 sur les femmes enceintes et leurs nouveau-nés
MONITOCOV-AGING CHU de Lille immunogénicité du vaccin Pfizer/BioNTech chez les patients âgés résidant en EHPAD ou en USLD
VOC-SARSCOV-Dep Hôpital Foch de Suresnes analyse des composés organiques volatils dans l’air expiré et la sueur de patients, dans le but d’établir d'un dépistage rapide
PED-COVID AP-HP prévalence et transmission du SARS-CoV-2 à partir de cas index pédiatriques
COV POPART ANRS-MIE protocole de cohorte vaccinale pour le suivi de 10 populations de patients également atteints d’autres pathologies
COPER Inserm caractériser les symptômes pouvant persister après la résolution d’une infection

Essais chinoisModifier

Dès février 2020, au moins deux essais chinois sont publiés, tous deux recommandant la chloroquine en début d'infection : dans le journal Cell Research, recommandant aussi le remdésivir[48] et le en prépublication dans BioScience Trends[49].

Antérieurement, lors de l'épidémie de SRAS de 2003-2004, le Virology Journal avait publié un article des CDC d'Atlanta concluant que la chloroquine est efficace pour empêcher la propagation du SARS CoV, lorsqu'elle est administrée juste après voire avant l'infection[50].

Essai RecoveryModifier

L'essai clinique contrôlé et randomisé Recovery est enregistré le 19 mars 2020 dans l'EU Clinical Trials Register, en tant que EudraCT 2020-001113-21[51].

  • un essai britannique a recruté 5 000 malades sur le territoire britannique dans 165 hôpitaux du système de santé national (dénommé NHS). Plus de personnes seront traitées que lors des essais américains et européens[52]. Au , l'essai compte entre 500 et 900 malades dans chaque groupe et 2 000 dans le groupe de contrôle. Il teste diverses molécules, en commençant par les quatre suivantes[53] :
  1. bithérapie lopinavir/ritonavir, commercialisée sous le nom de Kaletra,
  2. dexaméthasone en faible dose,
  3. hydroxychloroquine ajoutée au protocole le (620 mg initialement, 620 mg au bout de 6 heures, 310 mg au bout de 12 heures, puis 310 mg toutes les 12 heures pour un traitement de 10 jours),
  4. azithromycine ajoutée au protocole le (l'hydroxychloroquine et l'azithromycine sont testés séparément, plutôt que combinés comme le recommande Didier Raoult, par crainte d'effets indésirables sur le plan cardiaque[54]).

Le , l'Université d'Oxford a annoncé dans le cadre de Recovery la découverte que la dexaméthasone peut éviter 35 % des décès de la Covid-19 parmi les patients mis sous assistance respiratoire et 20 % des patients sous oxygène. Aucun bénéfice pour les patients ne requérant pas d'assistance respiratoire n'a été observé[55],[56],[57]. Ce corticoïde, en association avec des anticoagulants, constitue le nouveau standard de soin mondial[58]. Il permet de limiter la mortalité « chez les patients de moins de 70 ans oxygéno-requérants »[59].

Autres molécules :

  • Antagonistes de l'interleukine 6 : ils sont cité comme d'autres produits à tester lors de cet essai, comme le tocilizumab, les anticorps de personnes guérie par l'intermédiaire du plasma de convalescents, le remdesivir...
  • Chlorpromazine (CPZ) : en France, en mai 2020, un « essai thérapeutique pilote de phase III multicentrique, randomisé, contrôlé (traitement standard vs. CPZ + traitement standard) et en simple insu » démarre sur 40 malades, pour tester l'éventuelle capacité de la CPZ à enrayer l’évolution défavorable de l’infection « chez des patients oxygénorequérants sans nécessité de soins en réanimation », et aussi tester un éventuel effet de réduction de la contagiosité du SARS-CoV-2[60]. Ce travail, qui est coordonné par le docteur Marion Plaze[61], teste les propriétés antivirales de la chlorpromazine contre le virus de la COVID-19[60]. Et deux équipes scientifiques (en 2014 et 2018) avaient déjà montré (sur cultures cellulaires in vitro) des effets de cette molécule contre la duplication des coronavirus du SRAS (maladie émergente apparue en 2002) puis du MERS (apparu en 2012)[60].
    En 2020, dans plusieurs pays, les unités psyCOVID ont constaté que leurs patients semblaient développer des formes moins symptomatiques de la COVID que ce qui était statistiquement attendu.
    Cette molécule qui est largement distribuée dans l'organisme (salive, poumons et cerveau) est assez bien tolérée, s'est, en 2020, avérée, lors de travaux conduits par l'Institut Pasteur, aussi freiner in vitro la duplication du SARS-CoV-2, tant en cultures de cellules animales qu'humaines ; elle a semblé, dans un service hospitalier de psychiatrie, nettement diminuer la sévérité des symptômes chez certains patients « à risque » (obésité, troubles cardiovasculaires) qui prenaient ce médicament, tant aux stades précoces que tardifs de l'infection[62],[63].

Les premiers résultats étaient attendus en juin[52]. Le 5 juin, les responsables de l'essai Recovery concluent que le traitement par l'hydroxychloroquine n'est pas un traitement efficace pour les patients atteints de Covid-19, et décident de stopper cette branche de l'essai[64],[54],[65].

Essai DiscoveryModifier

Le 22 mars, sous la responsabilité de l'INSERM débute en Europe un essai thérapeutique nommé Discovery. Il est piloté par Florence Ader, infectiologue dans le service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital de la Croix-Rousse au CHU de Lyon et chercheuse au Centre international de recherche en infectiologie CIRI (Inserm / CNRS / Université Claude-Bernard-Lyon-I). Cet essai va comporter 5 groupes de 800 malades pour tester les traitements suivants[66] :

Le 24 mai 2020, la branche hydroxychloroquine est arrêtée suite à des publications observationnelles notamment celle du Lancet[67],[68]. Lors du point d'étape du 4 juin il est décidé de poursuivre la branche hydroxychloroquine, qui est finalement arrêtée le 17 juin[69].

Lors du pont d'étape du 4 juillet 2020, par une décision collégiale des responsables de Discovery et de l'essai de l'OMS Solidarity, les branches lopinavir/ritonavir (Kaletra), avec ou sans interféron bêta, sont interrompues[67] sur l'absence d'efficacité sur la mortalité à 28 jours et sur la fréquence élevée d’effets indésirables graves concernant la fonction rénale dans ces deux branches « notamment chez les patients hospitalisés en réanimation »[69].

Autres essais, en FranceModifier

  • Covidoc : cet essai randomisé (impliquant les CHU de Montpellier, Perpignan, Narbonne, Béziers, Sète, Rodez et Nîmes) teste l’efficacité de la bithérapie « hydroxychloroquine + azithromycine »[70]. L'essai Hycovid est piloté par le CHU d'Angers et mené dans 33 hôpitaux français pour mesurer l'efficacité de l'hydroxychloroquine sur patients atteints de formes peu sévères de Covid-19[71],[72].
  • Hydrocovid est lancée en novembre 2020, les premiers essais cliniques débutent fin janvier 2021, s'adressant à des volontaires habitant en Isère, en Drôme, en Ardèche, Savoie, Haute-Savoie et Côte-d'Or. Il est initié par le "laboratoire grenoblois des Techniques de l'Ingénierie Médicale et de la Complexité "(TIMC), affilié au CHU Grenoble-Alpes. "Le traitement consiste à boire deux fois par jour et pendant trois semaines un verre d'eau" où est dissous un comprimé de magnésium. L'eau ainsi chargée en hydrogène, puissant anti-oxydant, permet de bloquer l'emballement inflammatoire[73].

Essai SolidarityModifier

Solidarity Trial est un autre essai clinique, international, initié en 2020 par l'Organisation mondiale de la santé et ses partenaires pour comparer les traitements non testés contre la Covid-19[74]. Les médicaments choisis pour les tests sont le remdesivir, la chloroquine et l'hydroxychloroquine (initialement écartés de l'étude, puis inclus après la médiatisation de ce prétendu traitement dans de nombreux pays), le ritonavir/lopinavir, et l'interféron bêta[75].

Le 22 mars l'Inserm lance l'étude « Discovery » portant sur 3 200 patients pour tester l'efficacité du remdesivir, lopinavir, ritonavir et de l'hydroxychloroquine, dans le cadre du consortium REACTing piloté par l'alliance Aviesan[76],[77]. On peut s'interroger sur la démarche consistant à lancer des études cliniques, qui ne soient pas précédées par des études pilotes, ou ne s'appuyant pas sur des analyses moléculaires préalables. Ces dernières, en effet recommandaient de tester en priorité le pemirolast (en)[78] ou l'anisotine[79], tandis qu'une étude, clinique cette fois, avait déjà donné le des résultats décevants pour l'association « lopinavir-ritonavir »[80].

Le , un rapport intérim de l'essai clinique conclu que le remdesivir, l'hydroxychloroquine, le lopinavir et l'interféron n'ont pas d'effet significatif notable sur les patients hospitalisés pour la Covid-19, que ce soit au niveau de la mortalité, de l'initiation de la ventilation ou de la durée d'hospitalisation[81].

Essai TogetherModifier

En février 2021 les chercheurs à la Faculty of Health Sciences de l’université McMaster au Canada, ont entrepris une vaste étude internationale sur l’ivermectine, la metformine et la fluvoxamine dans la prévention de la progression de la COVID-19. L’essai espère identifier des médicaments, bon marché et déclarés sûrs depuis longtemps, pour ralentir la pandémie en attendant la livraison des vaccins[82]pour tester l’efficacité de, et affirment que les résultats "pourraient être connus dans un délai aussi court que deux à trois mois"[83].

Autres essaisModifier

  • Au Royaume-Uni est mené l'essai ELVIS (Edinburgh and Lothians Viral Intervention Study), pour tester les effets d'un gargarisme à l'eau saline, en Écosse et au Royaume-Uni[88].

Thérapeutiques ciblant le virusModifier

Des antiviraux existants pourraient être repositionnés[89], y compris des inhibiteurs de protéase comme l'indinavir, le saquinavir et le lopinavir/ritonavir[90], ou encore le nelfinavir[91]. L'efficacité de l'inhibiteur de polymérase sofosbuvir, utilisé contre l'hépatite C, est également en cours d'évaluation en janvier 2020[92]. Un analogue de nucléoside comme le remdesivir fait également l'objet de recherches à la suite d'un résultat positif[93]. Les traitements reçus par les patients concernent donc essentiellement l'atténuation des symptômes de fièvre, toux et dyspnée, afin de favoriser leur guérison spontanée[94],[95],[96]. Le Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies a démarré dès janvier l'évaluation de l'efficacité de traitements existants contre les pneumonies[97], l'efficacité ayant été montrée in vitro[98]. Les médicaments présentant des essais thérapeutiques en phase IV (la plus avancée) sont l'umifénovir (Arbidol) et le lopinavir[99]. Le mésylate de camostat aurait une action inhibitrice de l'entrée du virus[100], en particulier s'il est utilisé avec la protéase E-64d[101]. En effet, une enzyme nécessaire à la réplication virale, la protéase à sérine TMPRSS2, est inactivée par l'utilisation d'une thérapie contre l'inflammation chronique du pancréas[102].

Le , l'OMS annonce le lancement d'une étude sur l'efficacité de quatre molécules dont la chloroquine et son dérivé hydroxy[103]. Le , l'Agence nationale de la recherche annonce le résultat de l'appel à projets « Flash » sur la Covid-19 dont un des axes est le traitement antiviral, et le financement immédiat de 44 projets dans ce cadre[104]. Un tel déploiement de moyens de recherche focalisés dans un délai aussi court (moins de trois mois après la première mention de la maladie, le à Wuhan) est inédit. Le une étude portant sur 300 malades américains hospitalisés, avec un groupe placebo, ne montre pas d'effet thérapeutique significatif pour le traitement HydroxyChloroquine+Azithromycine[105],[106]. Une autre étude, portant sur l'effet de la seule hydroxychloroquine arrive à la même conclusion[107]. Une étude moléculaire montre que l'association Acétylcystéine+Zinc a le même pouvoir de liaison au virus que l'hydroxychloroquine[108]. Le les résultats d'une étude publiée dans The Lancet montrent un bénéficie très limité du remdesivir[109].

Protéines non structurales essentiellesModifier

Lopinavir-ritonavirModifier

Chez les adultes atteints de Covid-19 sévère hospitalisés à Wuhan, en Chine, le traitement utilisant une combinaison de médicaments antiviraux lopinavir/ritonavir (thérapies contre le VIH / sida) n'a démontré aucun avantage[110],[111].

Antiviraux en phase IIIModifier

  • Favipiravir : chez les personnes atteintes de Covid-19, le favipiravir (commercialisé sous le nom d'Avigan et approuvé pour une utilisation au Japon en 2014 pour plusieurs maladies virales) s'est révélé sûr et avait une efficacité préliminaire dans un essai de stade précoce à Shenzhen, en Chine[6],[112]. L'Avigan, une version du favipiravir produite par la société japonaise Toyama Chemical, filiale du conglomérat Fujifilm, est en cours d'approbation pour le traitement du coronavirus par le Japon, dans certaines conditions et à titre d'essai, ainsi que par la Chine. Sur la base de ces approbations, le gouvernement indonésien a décidé également de faire appel à l'Avigan en mars 2020[113],[114].
  • Remdesivir, antiviral du laboratoire Gilead auparavant testé sans succès contre Ebola[115],[116] donne des résultats contradictoires[117]. Le candidat-médicament antivirus de Gilead Sciences fait l'objet de plusieurs essais cliniques[118]. Le , des résultats positifs non publiés sont annoncés aux États-Unis, où une étude non publiée constate une guérison plus rapide (11 jours au lieu de 15) pour des patients présentant des symptômes graves et traités au remdesivir[119],[117], et la FDA accorde une autorisation d’utilisation pour le remdesivir, permettant aux hôpitaux américains de le prescrire aux malades en réanimation[120]. Pourtant le même jour, The Lancet publie les résultats du premier[121] multicentrique randomisé fait en Chine, en double aveugle et contrôlé par placebo[117]. Des résultats préliminaires décevants de cette étude avaient été annoncés le 24 avril[122]. Selon cet essai (sur 237 adultes volontaires) le temps d'intubation a été légèrement réduit mais pas de manière statistiquement significative, et chez les patients traités dans les 10 jours suivant les premiers symptômes, l'amélioration clinique a été un peu plus rapide, mais pas de manière statistiquement significative ; et au vu des effets secondaires observés (12 % des malades ont arrêté le remdesivir précocement en raison d'événements indésirables, contre 5 % dans le groupe traité par placebo)[123]. L'étude conclut qu'« aucun avantage statistiquement significatif n'a été observé pour le traitement par remdesivir par rapport au traitement standard »[123]. Le 15 octobre 2020, le rapport intérim de l'essai Solidarity Trial conclut que le remdesivir n'a pas d'effet significatif notable sur les patients hospitalisés pour la Covid-19, que ce soit au niveau de la mortalité, de l'initiation de la ventilation ou de la durée d'hospitalisation[124].
  • ASC-09 + ritonavir (comprimé oral) : ASC-09 (produit de la société chinoise Ascletis Pharma Inc.), un inhibiteur de protéase du VIH-1 en combinaison avec le ritonavir, a été lancé dans un essai de phase III en Chine en pour évaluer l'efficacité contre Covid-19[125].
  • L'israélien Redhill Biopharma pense que sa molécule Opaganib, développée originellement contre le virus virus Ebola « pourrait être très efficace comme antiviral et comme anti-inflammatoire, et de ce fait protégerait les poumons ». La société a obtenu en août 2020 le feu vert du Comité fédéral pour la protection contre les risques sanitaires du Mexique pour commencer une étude de phase II / III pour l’évaluation du médicament sur des patients hospitalisés pour une infection sévère au SRAS-CoV-2[126].

Protéines structurales et protéines accessoiresModifier

Anticorps monoclonalModifier

Le développement d'anticorps monoclonaux spécifiques est une autre piste[127],[128] de traitement qui a par ailleurs déjà montré son efficacité dans le cas du MERS-CoV[129],[130]. Il doit être possible, en effet, de trouver des anticorps, par la technique phage display, ou résultant de la simulation informatique[131],[132], neutralisant[133],[134] ou freinant l'action du virus. Ceci, d'autant que les anticorps produits naturellement n’empêcheraient pas systématiquement les infections récidivantes chez certains patients[135],[136]. Plusieurs études sont en cours dont le sarilumab[137], et le léronlimab[138]. Les récentes mutations du virus laissent cependant penser qu'il faudra un cocktail assez large d'anticorps ou à défaut de les adapter aux variants du virus[139] [140].

  • VIR-7831 est un anticorps monoclonal qui mi mars 2021 n'avait pas encore d'autorisation de mise sur le marché mais réduirait les hospitalisations de 85%[141].
  • Lilly covid (bamlanivimab) est le nom d'un anticorps monoclonal, utilisé en combinaison avec étesevimab, qui a reçu une autorisation de mise sur le marché par la Fda en février 2021 et également en France[142]. Il réduirait les risques d'évolution des malades au stade léger à modéré de 70%[143].
  • Lenzilumab, montre une réduction du risque de 80% de passage en réanimation parmi les patients hospitalisés[144].
  • Ruxolitinib, réduirait la mortalité des patients hospitalisés de 30%[145] [146] [147].
  • AZD7442, désigne un cocktail d'anticorps mis au point par la société AstraZeneca qui donnerait une protection immédiate et à plus d'un an[148]. Un essai de phase 3 incluant plus de 6000 participants était en cours en janvier 2021[149]. Une commande 0,5Million de traitements a été passée par le gouvernement américain[150].
  • ."Humanized COVID‐19 decoy" est un anticorps humanisé qui bloque la replication du virus et empêche de déclenchement des cytokines[151].
  • BDB-1 : c'est un anticorps monoclonal anti-C5a, produit par Staidson Pharmaceuticals, (Pékin) ; il fait l'objet d'un essai clinique de phase II en Chine[125]. D'autres anticorps sont en cours de recherche[152] ;
  • Méplazumab : c'est un anticorps anti-CD147 humanisé. Selon un article prépublié par 30 chercheurs chinois (6 membres de l'Institut de Biotechnologies de Pékin et 24 de la Quatrième université de médecine militaire de Xi'an) cet anticorps peut inhiber la réplication du SARS-CoV-2, car la « protéine de pointe c de ce virus ne se fixe pas que sur l'ACE2, mais doit aussi reconnaître la basigine pour se répliquer, une protéine transmembranaire (aussi dite CD147) présente en surface de ses cellules hôtes. Le Méplazumab a été testé in vitro à cet effet contre des virus SARS-CoV-2 infectant des cultures cellulaires[153] (cultures de cellules Vero E6) et le méplazumab a significativement inhibé l'infection des cellules hôtes en par le virus (avec une CE50 de 24,86 μg/mL et une CI50 de 15,16 μg/mL) ; et la microscopie immunoélectronique, et plusieurs tests (co-immunoprécipitation, test Elisa) ont confirmé que les deux protéines se lient, avec une constante d'affinité évaluée à 1,85 × 10-7M 12.
    Selon les auteurs, empêcher cette liaison pourrait être une cible pour des antiviraux spécifiques[154] ;
  • Tocilizumab : c'est un anticorps monoclonal humanisé qui bloque l’action des récepteurs de l’interleukine 6, principalement utilisé pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais qui a aussi une indication dans le « syndrome de relargage des cytokines sévère » depuis 2019 quoique avec une amélioration du service médical rendu (ASMR) V[155]. Il a été inclus dans les directives de traitement par la Commission nationale de la santé de la Chine après une étude positive de l'université de sciences et technologie de Chine[156],[157]. Il a pour objectif de prévenir une complication potentiellement mortelle de la maladie, le choc cytokinique pouvant conduire à un syndrome de défaillance multiviscérale[158] chez les patients présentant des taux sanguins élevés d'indicateurs de réaction inflammatoire[159]. Une étude publiée fin juillet 2020 ne montre pas de diminution de la mortalité[160].Fin Octobre l'AP-HP a publié les résultats d'une étude montrant que l'utilisation du tocilizumab diminue de moitié le nombre de patients admis en réanimation. Néanmoins, une étude publiée en janvier 2021 portant sur 389 patients montre que le tocilizumab a réduit la probabilité de progression vers une ventilation mécanique, mais n'a pas amélioré la survie[161], tandis qu'une autre étude note une réduction de 14% de la mortalité[162]. Néanmoins le traitement fait l'objet d'études de phase 4[163].
  • 4A8 est le nom d'un anticorps monoclonal qui inhiberait de 90 à 98 % la réplication du virus[164],[165],[166].
  • Camrélizumab, Nivolumab,Pembrolizumab sont des anticorps monoclonaux, repositionnés de traitements anti-cancéreux[167],[168] pour le blocage de la voie PD-1 / PD-L1[169],[170]. On observe en effet dans la deuxième phase de la maladie une apoptose des lymphocytes T[171]. Cette approche serait confirmée in vitro[172].

Un traitement expérimental composé de deux anticorps monoclonaux, développé par la société Regeneron, a été administré le au Président Trump[173]. En janvier 2021 l'Allemagne a passé un contrat pour la livraison de 200 000 doses de ce traitement[174].

Anticorps polyclonauxModifier

Le XAV-19, traitement mis au point par la biotech nantaise Xenothera et le CHU de Nantes est basé " sur une technologie unique et brevetée de production d’anticorps polyclonaux protecteurs similaires à la réponse naturelle de l’homme ", c'est " un anticorps polyclonal glyco-humanisé conçu à partir du sérum de porc (génétiquement modifié) " qui a " l’avantage d’être efficace contre les mutations du virus et donc contre les variants "[175].

Destiné aux patients atteints de pneumonie modérée au début de l’hospitalisation, il vise à enrayer l’aggravation de la maladie et éviter la réanimation. Le mardi 29 décembre, l’ANSM autorise le démarrage de la phase 2b de l’essai clinique français Polycor, labellisé « priorité nationale de recherche », qui teste l'efficacité thérapeutique du médicament[176].

Immunité croiséeModifier

Bien qu'il ne s'agisse pas à ce jour d'un traitement proprement dit, l'étude de celle pourrait déboucher sur des applications thérapeutiques, liées à l'immunothérapie comme par exemple celle d'un vaccin à base de virus inactivé. On a constaté en effet que les individus déjà infectés par d'autres types de coronavirus avaient des anticorps qui semblaient les protéger contre la Covid 19[177],[178],[179],[180]. L' immunité croisée, comme celle qui pourrait provenir du coronavirus humain NL63 qui utilise aussi l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) comme récepteur, pourrait être en partie freinée,[181],.Une étude montre par exemple une réduction de 40% du risque d'avoir un test positif au Sars-Cov2, chez les plus de 80 ans ayant déjà eu une bronchite dans les 12 derniers mois[182]. L'excès de mesures sanitaires de précaution en freinant la diffusion des coronavirus bénins[183] pourrait donc contribuer à renforcer à moyen terme la dangerosité du Sars-Cov-2. En effet une autre étude montre que les lymphocytes T à réactivité croisée contre les coronavirus communs du rhume (CccOV) étaient presque totalement absents pour les malades de la COVID-19[184] (ce qui pourrait être détecté comme facteur de risque[185]). Par ailleurs, expérimentalement la réactivité croisée contre le Sars-Cov 2 des lymphocytes T CD4 + mémoire reconnaissant les coronavirus froids communs a été démontrée[186].

ImmunothérapieModifier

L'immunothérapie via divers composés d'anticorps obtenus auprès de malades guéris a fait l'objet de plusieurs tests en Chine, aux États-Unis et en France selon différents protocoles[5],[7],[187],[188].

À partir de fin mars-début avril 2020 l’immunothérapie sous forme de sérothérapie a pu être testée aux États-Unis, et elle est assez largement utilisée par les médecins[189], dans la mesure où la FDA a donné son accord pour cet usage thérapeutique du plasma dans le contexte de la Covid-19[190],[191],[192]. Un article du journaliste scientifique Cormac Sheridan publié dans Nature début mai synthétise les travaux sur les usages du plasma sanguin dans le contexte de la Covid-19[192].

En octobre 2020, le Conseil indien pour la recherche médicale (ICMR) - le principal organisme de recherche médicale du pays - annonce avoir développé des antisérums hautement purifiés (élevés chez les animaux), qui pourraient être « une alternative efficace au plasma de convalescence pour la prophylaxie et le traitement des patients Covid-19 »[193].

En France, l'essai clinique Coviplasm promu par l’AP-HP consiste à évaluer l'éventuelle efficacité de la transfusion de plasma sanguin de malades guéris[194]. En juin 2020, la docteure Karine Lacombe fait mention de résultats encourageants avec cette technique hors essai clinique pour des patients immunodéficients[195].

La réponse immunitaire diffère suivant l'âge[196], en particulier concernant la production d'immunoglobuline G[197], tandis que les immunoglobulines G provenant de patients convalescents parviennent à neutraliser le virus[198] [199]. La présence de certaines immunoglobulines peut à l'inverse correspondre à de moindres chances de survie[200]. Il n'est pas donc surprenant que la sérothérapie ait fait l’objet de plusieurs études cliniques qui montrent une efficacité limitée (essai indien). En effet, celle-ci présente sans doute « aucun bénéfice clinique net pour les patients »[201], si celle-ci est pratiquée "à l'aveugle". Une étude a montré également qu'il y une fenêtre de temps très limitée, après leur guérison, pour prélever le plasma de patients immunisés[202]. A l'opposé un traitement a montré une diminution de la mortalité par deux[203]. Il serait donc aussi envisageable[204] par biomimétisme d'analyser le plasma des patients immunisés, en complément des anticorps déjà détectés pour la mise au point des tests sérologiques, pour la production[205] d'un cocktail thérapeutique d'anticorps[206] à administrer.

Transfert adoptif de cellulesModifier

Il doit être possible comme cela a été tenté pour le virus HIV[207],[208],[209], de produire des lymphocytes B modifiés par CRISPr-Cas9 contre le virus SARS-CoV-2, dans des thérapies de type Transfert adoptif de cellules. Cette approche permet en particulier de s'affranchir du phénomène d'immunosénescence, phénomène justifiant que les vaccins contre la grippe soient moins efficaces chez les plus de 65 ans, que dans le reste de la population, tout en étant plus utiles[210]. Le recours aux thérapies basées sur l'utilisation de cellules T CAR est freiné par leurs coûts élevés, en particulier du fait des brevets déposés par les laboratoires pharmaceutiques[211]. Un faible niveau de lymphocytes T, qui pourrait aussi résulter de l'action du virus[212], est ainsi un facteur prédictif et causal d'une mauvaise réponse à l'infection[213] [214] . La technique des récepteurs antigéniques chimériques pourrait être adaptée pour produire in vitro des lymphocytes T reconnaissant l'antigène de la protéine S de Sars-Cov2[215]. Ainsi, on peut in vitro par transfection modifier des leucocytes avec de l'Arn messager[216]: c'est ce principe qui a été adapté in vivo dans la vaccination par arn messager.

Vaccin contre la Covid-19Modifier

Peu après le début de la pandémie, et dès la publication du génome du coronavirus SARS-CoV-2, la recherche de vaccins potentiels a débuté dans plusieurs pays.

Différentes approches sont explorées pour forcer l'organisme à développer une réponse immunitaire permettant d'éliminer le virus SARS-CoV-2 : l'utilisation de formes atténuées ou inactivées du coronavirus, de virus anodins modifiés génétiquement pour exprimer une protéine du coronavirus, de protéines du coronavirus, ou d'acides nucléiques insérés dans des cellules humaines pour y produire des protéines virales[217],[218]. En , selon l'OMS, 169 vaccins potentiels contre le coronavirus SARS-CoV-2, responsable de la maladie à coronavirus (Covid-19), sont à l'étude. Environ 26 d'entre eux seraient en cours d'évaluation dans des essais cliniques sur l'homme.

La Russie, la Chine et Cuba sont les premières à injecter massivement un vaccin et à le commercialiser. Le vaccin russe Spoutnik V (en) est le premier au monde à être homologué. La Chine aurait déjà vacciné 350 000 personnes début [219].

Le , Pfizer, qui mène la course dans l'industrie occidentale, annonce que le candidat vaccin à ARN messager contre la Covid-19 qu'il prépare en partenariat avec BioNTech est efficace à 90 %[220]. Le , Moderna annonce à son tour que son vaccin est efficace à 94 %. Le , le vaccin Pfizer-BioNTech est approuvé par le MHRA pour le Royaume-Uni[221], et la vaccination y débute le 7 décembre. Le 11 décembre 2020, ce même vaccin est autorisé aux États-Unis par la Food and Drug Administration[222].

Antagonistes des récepteurs cellulaires σModifier

Certaines substances antagonistes des récepteurs cellulaires σ (en) ont montré, in vitro, une activité antivirale contre le SARS-CoV-2[223] et pourraient servir au développement de médicaments. Parmi les molécules étudiées, le PB-28[224] a une forte activité anti-virales comparée aux autres molécules et ce à des doses éloignées de la dose létale médiane pour les cellules.

Autres médicaments à l'essaiModifier

Le Plitidepsine est un autre médicament à l'essai en laboratoire contre le Covid-19.

Thérapeutiques ciblant l’hôteModifier

Récepteurs cellulairesModifier

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine IIModifier

Les récepteurs ACE2 sont à la fois le point d'entrée du virus et dans les cellules pulmonaires un des lieux de la conversion de l'angiotensine II en Angiotensine 1-7[225],[226]. L'entrée du virus diminue le nombre de récepteurs ACE2 à la surface des cellules ou les bloque ce qui empêche la conversion de l'Angiotensine 2, et provoque l'inflammation locale. Cette inflammation est provoquée par la capture de l'angiotensine 2, par les récepteurs AGTR1 des poumons qui provoquent le déclenchement des cytokines[227]. Une étude teste donc un traitement sur l'effet d'un antagoniste des récepteurs AT1[228],[229],[230]. Un niveau élevé d'homocystéine pourrait donc être un marqueur défavorable de la réponse à l'infection, dans la mesure où il implique un niveau d'expression élevé des récepteurs AT1[231],[232]. Il y a, par ailleurs, plutôt moins de récepteurs ACE2 dans les poumons que dans les intestins, et pas en moyenne moins de récepteurs dans les poumons suivant l'âge[233]. Ceci montre que c'est au niveau pulmonaire que la réaction du virus est surtout pathologique. La fibrose pulmonaire dépendrait de l'équilibre en récepteurs AT1 et AT2 : les récepteurs AT1 seraient cinq fois plus présents en cas de fibrose, qu'à la normale[234], tandis que l'effet anti-fibrotique des récepteurs AT2[235] pourrait difficilement s'exprimer en cas d'âge avancé[236]. La simulation des récepteurs AT2 diminue l'inflammation[237],[238]. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont plus ou moins d'affinité avec les récepteurs AT1 ou AT2, et un essai clinique testant ces inhibiteurs (comme pour le Losartan[239]) devrait plutôt porter sur ceux qui ont plus d'effet sur les récepteurs AT1 comme le Valsartan (Récepteurs Angiotensine II, affinités AT1/AT2 (en)[240]). En effet les récepteurs AT1 ont une action pro fibrotique et AT2 anti fibrotique[241],[242]. Cependant le Valsartan par exemple aurait été retiré du marché[243]. Les enfants auraient par ailleurs beaucoup moins de récepteurs AT1 que les adultes[244],[245].

Action sur l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2Modifier

D'après certaines études, l'injection d'ACE2 circulante[246],[247], ralentirait la pénétration du virus et protégerait les poumons. Le traitement a été essayé avec succès sur des souris[248] dans le cas d'une fibrose pulmonaire. En effet, l'enzyme ACE2, ralentit l'inflammation[249]. Le virus semble diminuer l'activité des récepteurs ACE2, ce qui accroîtrait l'action de l'ACE2 circulante[250]. APN01 est le nom d'un médicament dont les essais débutent en avril, basé sur l'augmentation de l'ACE2 circulante[251]. Cependant la conversion de l'angiotensine II serait régulée par les Prolyl endopeptidase (en) et non par l'ACE2 circulante[252],. On constate par ailleurs un niveau plus élevé de Prolyl endopeptidase dans les poumons après exposition à la fumée de cigarette[253]. Pour d'autres, au contraire, l'ACE2 circulante contribuerait à augmenter le nombre de récepteurs ACE2 dans les cellules, ce qui renforcerait l'action du virus[254],[255]. Ceci semble confirmé par une corrélation positive entre le niveau d'ACE2 circulante et la gravité constatée de la maladie[256]. Ainsi, un risque accru d'infection par SARS-CoV-2 des patients souffrant d'hypertension ou de diabète en général a été suggéré[257], et en particulier traités par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion[258], qui présentent un nombre accru de récepteurs de l'enzyme ACE2. Par contre il y a moins de fumeurs atteints par la Covid-19 (8,5 % parmi la proportion des patients hospitalisés, contre 25,4 % dans la population[259], alors qu'ils sont la source par ailleurs de 75 000 décès annuels[260]), car ils ont probablement moins en moyenne de récepteurs ACE2 pulmonaires[261] et probablement davantage de Prolyl endopeptidase disponible. On observe ainsi un taux réduit de Prolyl endopeptidase dans les cas grave de Covid 19[262].La bactérie B38-CAP, mise au point par une équipe japonaise, par son action de conversion de l'angiotensine 2[263][264],[265], introduite dans la flore du poumon, pourrait contribuer à diminuer les atteintes pulmonaires[266]. Néanmoins les approches basées sur une diminution des récepteurs ACE2 cellulaires paraissent risquées car elles pourraient altérer la fonction pulmonaire[267]. Des approches thérapeutiques basées sur l'antigène CD147, s'il est confirmé qu'il est l'autre point[268] d'entrée du virus, pourraient présenter des effets indésirables moindres.

L'herbe à picModifier

En février 2021, le laboratoire guadeloupéen Phytobôkaz annonce que des extraits de "zèb a pik" (Neurolaena lobata), une plante utilisée traditionnellement dans les Caraïbes et en Amérique centrale, auraient la capacité « d'inhiber la voie de biosynthèse de novo des pyrimidines, et notamment la quatrième enzyme de cette voie métabolique qui est la Dihydroorotate déshydrogénase (DHODH). Voie indispensable et obligatoire pour la réplication du virus a ARN » [269]. En conséquence le Virapic, complément alimentaire breveté par ce laboratoire à base d'extraits de "zèb a pik"[270] provoque un fort engouement aux Antilles sans que l'on sache si c'est ce produit qui a été essayé pour la Covid-19. Par ailleurs, l'efficacité doit encore être validée par des études cliniques en bonne et due forme[271].

Modulation de l'immunitéModifier

InterféronModifier

À la mi-mars 2020, l'Interféron de type I est en cours de développement au stade précoce de la recherche en tant qu'agent antiviral post-infectieux[6],[272].

Le 20 juillet 2020, la société Synairgen annonce qu'une étude faite en Grande-Bretagne sur 101 personnes montre que l'inhalation d'Interféron bêta-1a réduirait de 79 % les chances de développer une forme grave de la maladie[273]. Le principe actif correspondant, AZD9412, fait l'objet d'une licence pour le développement clinique et la commercialisation d'AstraZeneca[274] (la valorisation augmente de 540 %)[275].

Presque au même moment, des chercheurs français estiment qu'un manque d'interférons (IFN) de type 1 dans le sang est associé à des formes graves de la Covid-19. Certains patients à risque pourraient ainsi être plus facilement repérés et des approches thérapeutiques intégrant les interférons de type 1 sont envisagées[276]. D'autres études avaient précédemment corrélé le niveau d'interféron avec la composition du microbiote intestinal[277],[278].

MélatonineModifier

Selon deux études américaines publiées en octobre et novembre 2020[279],[280] la mélatonine semble utile contre la COVID-19 : après l'intubation elle augmente les chances de survie des patients Covid-19 (+ 13,1%) et non Covid-19 (+ 27,8%) ; de même chez les malades Covid-19 sous ventilation mécanique (+ 12,7%) mais pas chez ceux qui sont ventilés mécaniquement pour d'autres raisons que la Covid-19.
Elle agit peut-être en réduisant le syndrome inflammatoire induit par le virus SARS-CoV-2.

En outre selon le registre hospitalier Covid-19 de la Cleveland Clinic, les patients qui recevait antérieurement de la mélatonine avaient 30% de risques en moins d'avoir un tests positifs au SARS-CoV-2 (après ajustement de certaines variables tels que l'âge, l'origine ethnique, le tabagisme et diverses comorbidités). Et chez les afro-américains, ce risque diminuait de 52% (près ajustement pour les mêmes variables)[281].

LactoferrineModifier

La lactoferrine est présente dans le lait de la majorité des mammifères et présente une activité antivirale à large spectre, y compris contre les coronavirus[282].

En raison de ses propriétés antivirales (démontrée pour plusieurs types de virus à ARN ou à ADN), mais aussi en raison de ses propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, la lactoferrine a été, en 2020, proposée et testée (avec de la vitamine C et du zinc) pour préventivement réduire l'incidence de la COVID-19 mais aussi pour réduire la gravité des symptômes[283],[284].

Il n'existe néanmoins aucune preuve clinique de l'utilité de la lactoferrine[285].

Un article publié en décembre 2020, passant en revue les rapports précédents sur les propriétés antivirales de la lactoferrine et les comparant aux caractéristiques de l'infection par le SRAS-CoV-2, afin de déterminer si celle-ci pourrait être utilisée pour aider à la prévention de la COVID-19, conclut qu'il y a, pour lors, un manque de recherche directe sur les effets de la lactoferrine sur le SRAS-CoV-2. De plus, l'application de la lactoferrine en milieu clinique pose certains problèmes. Selon les auteurs, si la lactoferrine semble être une approche prometteuse pour le traitement de la COVID-19, des investigations supplémentaires sont nécessaires pour vérifier son activité antivirale in vitro et in vivo[282].

Vitamine CModifier

D'autres coronavirus sont responsables de rhumes et d'infections respiratoires pour lesquels une supplémentation en vitamine C ne réduit pas le risque de contracter l'infection, mais semble pouvoir en réduire la durée et la gravité, y compris en cas d'évolution vers une pneumonie[286],[287]. Des études d'éventuels effets de la vitamine C sur la Covid-19 ont donc été encouragées[288],[289].

Un essai clinique randomisé sur 167 patients d'une unité de soins intensifs, a conclu que la perfusion intraveineuse de vitamine C à haute dose vs placebo pendant 96 heures n'a eu aucun effet significatif dans le score d'évaluation de défaillance d'organes à 96 heures ou dans les niveaux de biomarqueurs tels que la protéine C réactive et la thrombomoduline après 168 heures. Chez les patients atteints de septicémie et de SDRA, ce traitement, par rapport au placebo, n'a pas significativement réduit les scores de défaillance multiorganique à 96 heures, ni amélioré les taux de biomarqueurs à 168 heures[290].

Fin 2020, l'utilisation de la vitamine C comme traitement contra la COVID-19 n'est pas recommandée en l'absence de preuves suffisantes sur son efficacité[291].

Vitamine DModifier

La vitamine D a été examinée comme l'un des facteurs pouvant affecter la gravité de la COVID-19. Il a été observé que la supplémentation en vitamine D réduit le risque de développer certaines maladies respiratoires et la forme grave de la maladie Covid-19[292],[293] ; elle semble atténuer la réponse inflammatoire excessive (tempête de cytokine) induite par le système immunitaire inné face au SARS-CoV-2[294],[295].

Un essai, incluant dix hopitaux et 260 patients, est mené en France[296].

Son importance expliquerait la morbidité et la mortalité plus élevées en hiver, dans les pays nordiques et chez les personnes à peau foncée vivant dans les régions tempérées et nordiques[297]. La disponibilité de cette vitamine dans l’organisme diminuant avec l'âge, sa carence pourrait contribuer en partie à la grande vulnérabilité des personnes âgées face à la Covid-19.

Une étude publiée en novembre 2020 s'est efforcée d'analyser le taux de vitamine D chez les patients atteints de Covid-19 et son impact sur la gravité de la maladie. L'étude incluait des patients asymptomatiques COVID-19 (groupe A) et des patients gravement malades nécessitant une admission aux soins intensifs (groupe B). La prévalence de la carence en vitamine D était de 32,96 % et 96,82 % respectivement dans le groupe A et le groupe B. Le taux sérique de marqueurs inflammatoires s'est avéré plus élevé chez les patients atteints de Covid-19 carencés en vitamine D. Le taux de mortalité était élevé en cas de carence en vitamine D (21 % vs 3,1 %). Le niveau de vitamine D est, de façon marquée, bas chez les patients atteints de Covid-19 sévère. Tout cela se traduit par une mortalité accrue chez les patients atteints de Covid-19 carencés en vitamine D. Conformément à l'approche flexible de la pandémie de la Covid-19, les auteurs de cette étude recommandent l'administration massive de suppléments de vitamine D à la population à risque de Covid-19[298].

À l'inverse, une étude de janvier 2021 parue dans le British Medical Journal observe par le biais de la randomisation mendelienne (en) que la vitamine D n'est d'aucune utilité soit en prévention contre une infection au SARS-CoV-2, soit pour diminuer la gravité des symptômes de la Covid-19[299].

Au même moment en France, plusieurs experts et sociétés savantes préconisent de suppplémenter la population française en vitamine D[296].

ZincModifier

Le manque de zinc conduit à un mauvais fonctionnement du système immunitaire[300],[301],[302], en particulier du système immunitaire inné[303]. La maladie Covid-19 induite par le coronavirus SARS-CoV-2 pourrait être aggravée par le manque de zinc[304],[305]. Différents médecins[306] ont préconisé l'ajout de zinc pour soit pallier le déficit de zinc[307], soit améliorer l’efficacité des médicaments utilisés[308].

Oméga-3Modifier

Une étude, publiée le 20 janvier 2021 et menée depuis mars 2020 sur 100 personnes hospitalisées pour la Covid au Cedars-Sinai Medical Center, a remarqué que le groupe de patients dont le taux d'oméga-3 était le plus élevé avait mieux survécu, un seul décès sur 25 dans ce groupe contre 13 dans les autres groupes[309]. Les oméga-3 calmeraient l'inflammation.[source secondaire nécessaire]

Azithromycine et zincModifier

L'azithromycine, connue pour son action atténuatrice du choc cytokinique est envisagée, en association ou pas avec d'autres éléments comme le zinc pour lutter contre la production excessive de cytokines, une autre complication mortelle liée à la réponse exacerbée du système immunitaire inné lors de la maladie à coronavirus 2019[310].

Le 12 mai, deux études américaines successives dont une publiée dans le New England Journal of Medicine et l'autre dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) établissent que le traitement à l'hydroxychloroquine, à l'azithromycine, ou aux deux combinés, « n'était pas significativement associé à des différences de mortalité » par rapport aux malades qui n'avaient pas reçu ces médicaments[68]. A nouveau, en décembre 2020, une étude relate une absence de bénéfice et une autre la présence d'effets secondaires lors de la prise d'azythromycine dans le cadre de la Covid-19[311],[312].

Recherches portant sur le contrôle des protéases coronaviralesModifier

Dans les années 2010, dans le cadre de la recherche de contre-mesures thérapeutiques et prophylactiques contre les virus du SARS puis du MERS, il a été proposé de cibler deux protéases coronavirales essentielles pour la réplication coronavirale : la « protéase de type papaïne » (PLpro) et la « protéase de type 3C » (3CLpro)[313]. Quand le virus se fait répliquer dans une cellule, ces deux petites molécules protéases (PLpro et 3CLpro) traitent la polyprotéine virale de manière coordonnée, mais on a découvert que la « protéase de type papaïne » (PLpro) a une autre fonction : supprimer l'ubiquitine et l'ISG15 des protéines de la cellule hôte pour aider le coronavirus à échapper à l'immunité innée de l'hôte.

Un antiviral (encore à découvrir) ciblant PLpro pourrait donc à la fois inhiber la réplication virale, et la dérégulation des cascades de signalisation au sein des cellules infectées (phénomène entraînant la mort cellulaire de cellules voisines pas encore infectées)[313],[314]

Contrôle de l'autophagieModifier

L'autophagie est l'une des réponses cellulaires normales aux anomalies qui apparaissent dans une cellule.

Des autophagosomes sont chargés de transporter des organites cellulaires et notamment des protéines devenus inutiles ou dégradées ou mal conformées vers les lysosomes pour la dégradation et le recyclage ou élimination des acides aminés ou autres molécules qu'ils contiennent[315]. La dégradation par autophagie est aussi l'une des formes de défense innée contre les virus qui sont alors emprisonnés et digérés dans la cellule même[315].

Mais au cours de l'évolution, certains virus ont intégré un gène (ex. : nsp6 chez certains coronavirus) leur permettant de reprogrammer à leur profit la machinerie (intracellulaire) de l'autophagie : ils utilisent les autophagosomes pour acheminer et produire les protéines de réplicase[315]. C'est le cas pour certains coronavirus tels que le virus de la bronchite infectieuse aviaire (IBV) qui est un coronavirus aviaire ; le virus de l'hépatite de la souris qui infecte des mammifères ou le virus du syndrome respiratoire aigu sévère ou SARS-CoV-1 qui infecte l'humain[315].

Empêcher le virus d'utiliser de détourner à son profit la machinerie de l'autophagie est une piste médicamenteuse qui avait été envisagée à la suite de la pandémie de SRAS[315], à nouveau soulevée en 2020 dans le cadre de la pandémie de COVID-19[316],[317].

Inhibiteurs du récepteur des androgènesModifier

Des indices, (notamment un sex-ratio défavorables aux hommes par rapport aux femmes en termes de gravité de la maladie) suggèrent que le récepteur des androgènes doit être activé pour que le virus puisse correctement pénétrer la cellule et s'y faire dupliquer. Début avril 2020, Goren et al. ont proposé[318] qu'une étude épidémiologique s'intéresse aux personnes prédisposées (ethniquement, génétiquement ou pathologiquement) à une surexpression ou à une sous-expression du récepteur des androgènes (ex. : hommes souffrant d'alopécie d'origine androgénique, d'hyperplasie bénigne de la prostate ; femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques). En effet, si le récepteur des androgènes est bien en cause, on dispose déjà de plusieurs classes de médicaments le ciblant (antagonistes du récepteur des androgènes, inhibiteurs de la synthèse des androgènes et antigonadotrophines)[318].

Andy Goren et ses collègues soutiennent que les phénotypes sensibles aux androgènes, par exemple l'alopécie androgénétique (AGA), sont associés à une gravité accrue de la maladie. L'immunité à médiation par les lymphocytes T dépend des lymphocytes B ou des cellules dendritiques présentant des fragments d'antigène. L'efficacité des cellules B et des cellules dendritiques serait amoindrie par les androgènes. Plus généralement, les androgènes et le récepteur des androgènes seraient associés à une fonction immunitaire supprimée. En raison de ces éléments, Goren et al. suggèrent qu'une thérapie anti-androgénique associée à un vaccin contre la Covid-19 peut améliorer la réponse immunitaire spécifique à médiation par les lymphocytes T[319].

Autres moléculesModifier

  • Brilacidine : un antibiotique d'Innovation Pharmaceuticals Inc., fait l'objet d'un essai clinique de phase II[125] ;
  • kevzara : Sanofi et Regeneron ont commencé un essai de sécurité de phase I pour tester si cet anti-inflammatoire déjà approuvé, peut réduire les symptômes de la Covid-19[320] ;
  • anakinra : une première étude avait montré une efficacité sur les formes sévères de la maladie[321]. Toutefois les essais cliniques sont suspendus après qu’une surmortalité inexpliquée a été identifiée sur un groupe d'une trentaine de patients traités au CHU de Tours[322]. Cette molécule reste pleinement indiquée pour les traitements auxquels elle est destinée (comme la polyarthrite rhumatoïde) ; toutefois, un arbitrage médical sera nécessaire si le ou la patient(e) contracte la Covid-19[323].
  • molnupiravir : Le 3 décembre 2020, les chercheurs d'une Université de Géorgie (États-Unis) annoncent avoir avancé sur la mise au point d'un médicament administré par voie orale ou intraveineuse qui serait, selon eux, « un formidable complément à la campagne de vaccination ». Dans un article publié sur la revue en ligne Nature, les chercheurs de l'Université Emory indiquent que cet antiviral, nommé MK-2282 / EIDD-2081 ou molnupiravir, serait une avancée majeure puisqu'il permettrait aux patients atteints de Covid-19 de devenir non infectieux dans les 24 à 36 heures[324].

Chloroquine et hydroxychloroquineModifier

La pandémie de Covid-19, début 2020, a relancé l’intérêt pour la chloroquine et l'hydroxychloroquine comme antiviraux potentiels à la suite d'études plus anciennes sur le SRAS de 2002 qui indiquaient une possible efficacité in vitro[325]. Antipaludéen très utilisé étudié notamment par l'infectiologue français Didier Raoult[326], l'hydroxychloroquine a bénéficié d'une large promotion sur les média-sociaux[327], et les critiques à l'égard de son usage ont été rejetées par une partie de la classe politique française[328] (comme Jean-Luc Mélenchon[329] et Marine Le Pen[330]) et internationale (comme les présidents Donald Trump[331] aux États-Unis et Jair Bolsonaro[332] au Brésil), emballement politique et médiatique jugé néfaste au bon déroulement des essais cliniques[333],[334].

Encore discutée au printemps 2020[335],[336], l'éventualité de leur efficacité in vivo contre le virus SARS-CoV-2 semblait plutôt devoir être écartée à l'été 2020[337], avec toutefois un effet bénéfique qui reste à confirmer sur le retour à domicile des cas les moins graves[338]. Médicament essentiel de l'OMS non dépourvu d'effets secondaires potentiellement graves, l'hydroxychloroquine a été indiquée contre la maladie à coronavirus 2019 au début de l'épidémie dans des pays tels que la Corée du Sud[339] puis aux États-Unis, au Brésil, ainsi qu'en Inde[340] et en Afrique[341] (notamment au Maroc et en Algérie[342]), avant d'être abandonnée par l'OMS[343] à la suite des résultats négatifs de l'essai britannique Recovery[344] et d'être officiellement écartée en Corée du Sud[345] au profit du remdésivir et aux États-Unis[346] en juin 2020.

Stéroïdes, corticostéroïdesModifier

Plusieurs essais thérapeutiques (21 essais comptabilisés début septembre 2020) visent à diminuer la réponse inflammatoire excessive induite par le virus, en utilisant des stéroïdes[347].

Les premiers résultats de l'essai clinique Recovery (prépublication[348]) ont montré que la dexaméthasone diminuait jusqu'à 35 % le risque de mort des malades mis sous assistance respiratoire mécanique, et de 20 % chez ceux manquant d'oxygène.

Début septembre 2020, une méta-analyse[349], commandée par l'OMS, est effectuée à partir de sept essais cliniques randomisés menés du 26 février 2020 au 9 juin 2020 dans 12 pays. Ces essais ont utilisé l'hydrocortisone, la dexaméthasone ou la méthylprednisolone. Ils ont conclu que ces corticostéroïdes peuvent limiter la tempête de cytokine et ainsi diminuer la mortalité dans les formes graves et critiques de Covid-19, « indépendamment de l'âge des patients, de leur sexe ou de l'ancienneté de leur maladie »[350]. Sur ces bases, l'OMS a mis à jour ses recommandations[351]. Leur efficacité semble liée à leurs puissants effets anti-inflammatoires. Étant donné leurs effets secondaires (immunodépressifs notamment), ils ne doivent être utilisés que dans les formes graves de COVID-19.

Martin Landray, lors de l’essai Recovery mené à l’université d’Oxford, a observé, qu'utilisé avec des stéroïdes, comme la dexaméthasone, le tocilizumab réduit le risque de décès chez les patients gravement malades de la Covid-19 [352].

IvermectineModifier

Le , le laboratoire pharmaceutique MedinCell annonce une solution abordable utilisant le médicament antiparasitaire (qui est aussi un acaricide et insecticide) ivermectine, fondée sur les travaux des chercheurs de l'université Monash à Melbourne (Australie)[353]. Sans avoir passé le stade des essais cliniques, cette molécule inhibe fortement (réplication virale réduite d'environ 5 000 fois en 48 h de la culture cellulaire traitée) le virus SARS-CoV-2 en moins de 24 heures[354], comme on l'avait déjà montré pour d'autres virus[355].[source secondaire nécessaire]

Le 17 mai 2020, une équipe médicale dirigée par le Dr Md Tarek Alam, chef du département de médecine du Bangladesh Medical College Hospital[356], rapporte des résultats « stupéfiants » lorsque l'ivermectine est utilisé associée à la doxycycline pour traiter le coronavirus, aidant des dizaines de patients à se rétablir en quatre jours sans effets secondaires[357]. Ce qui semble confirmé par l'étude publiée en juillet 2020[358], par le professeur Thomas Borody du Centre des maladies digestives de Sydney qui déclare utiliser des thérapies à base d’ivermectine contre le COVID-19[359]: « Nous avons mis au point un traitement simple, sécuritaire et capable d’éliminer le coronavirus chez presque tous les patients traités en 6 à 10 jours.[360] », à base d'ivermectine, Doxycycline, Zinc, Vitamine D3 et Vitamine C.

Le 21 mai 2020, une équipe de médecins américains dirigée par le Dr Jean-Jacques Rajter au Broward Health Medical Center à Fort Lauderdale, en Floride, soumet ses conclusions à un comité d'examen institutionnel. 250 patients atteints de coronavirus ont été impliqués dans l'essai Broward. Les résultats ont montré « une amélioration statistiquement significative de la mortalité »[361][réf. à confirmer].

Néanmoins, en France, les études qui ont été faites sur ce médicament sont considérées comme non probantes et fondées sur un modèle non pertinent. En outre, les études observationnelles réalisées n'ont pas été concluantes[362],[363]. Ainsi, fin décembre 2020, près d'une trentaine de publications estiment que l'ivermectine n'a pas prouvé son effet[364].

En janvier 2021, Christophe Douat, le président du directoire de MedinCell reste optimiste sur l'efficacité de l'ivermectine, dans un contexte où celle-ci reste toujours à confirmer[365].

L'INSERM et la Société française de Pharmacologie et Thérapeutique rappellent en février 2021 que l'efficacité de l'ivermectine contre le Covid n'est pas scientifiquement démontrée[366].

En février 2021, les chercheurs de l'université McMaster au Canada, ont entrepris une vaste étude internationale[82] pour tester l’efficacité de l’ivermectine, de la metformine et de la fluvoxamine sur la prévention de la progression de la COVID-19, et affirment que les résultats « pourraient être connus dans un délai aussi court que deux à trois mois »[83].

Moxidectine (MOX)Modifier

Comme l'ivermectine, la moxydectine est un antiparasitaire et pourrait, mieux que l'ivermectine et avec moins d'incidence sur l'environnement, prévenir des effets graves de la covid-19, comme le suggère une étude parue en décembre 2020 et menée dans des EHPAD[367].[source secondaire nécessaire]

ClofoctolModifier

En décembre 2020, l'Institut Pasteur de Lille affirme avoir identifié in vitro « une molécule particulièrement efficace » pour lutter contre le Covid-19, le Clofoctol. En janvier 2021 l'IPL annonce les essais in vivo sur l'humain[368],[369].

Ruxolitinib (Jakavi)Modifier

Novartis, après une étude clinique ayant testé jusqu'en phase III, ce médicament sur des patients gravement touchés par la COVID-19[370] a finalement conclu à l'absence d'amélioration des patients[371].

Cellules souchesModifier

Ces cellules permettraient de contrôler l’inflammation associée au SDRA.

L'essai Stroma-Cov2 engagé début avril par l'AP-HP a pour objet d'évaluer le traitement de patients intubés-ventilés présentant un syndrome respiratoire aigu sévère causé par le SARS-CoV-2, en leur administrant des cellules stromales mésenchymateuses de cordon ombilical, dont les propriétés anti-inflammatoires, anti-fibrotiques et immunomodulatrices sont connues pour agir sur l'inflammation aigüe du tissu pulmonaire à l'origine du SDRA[372].

Érythropoïétine (EPO)Modifier

Un article publié en décembre 2020 qui passe en revue la littérature spécialisée sur le sujet jusqu'au 14 mai 2020 suggère que l'érythropoïétine (EPO) pourrait améliorer la respiration à plusieurs niveaux, y compris les poumons, le tronc cérébral, la moelle épinière et les muscles respiratoires; contrer l'inflammation excessive causée par la « tempête de cytokines » et pourrait avoir un effet neuroprotecteur et neurorégénératif dans le cerveau et le système nerveux périphérique. Pour ces raisons, les auteurs conseillent d'effectuer un essai clinique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo incluant des patients gravement atteints par la Covid-19[373].

Sang de vers marinsModifier

Une transfusion d'extrait de sang de vers marins (Arenicola marina), dont les capacités de transport d'oxygène sont 40 fois plus développées que l'hémoglobine humaine a été envisagée pour aider les patients lors de la maladie[374], mais le , l'essai clinique mis en place avec l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est précipitamment interrompu après que le , l'Agence du médicament a décidé de le « suspendre en urgence » à la suite des résultats négatifs d'une étude précédente sur des porcs, étude qui ne figurait pas dans le dossier de demande d’autorisation de l’essai clinique ; 100 % des porcs étaient morts dans le cadre de cette expérience[375],[376],[377].

ColchicineModifier

La colchicine, anti-inflammatoire puissant mais à marge thérapeutique étroite car hautement toxique et mutagène[378], empêcherait la libération de cytokines lors de l'orage cytokinique de la maladie à coronavirus. Trois essais cliniques sont en cours au Canada, en Italie et en Grèce pour évaluer l’efficacité de cette molécule[379].

Un article publié en décembre 2020, précise que s'il existe une justification pour étudier la colchicine comme traitement potentiel de la COVID-19 compte tenu du grand nombre de données démontrant les effets inhibiteurs de la colchicine sur l'activité des neutrophiles, la génération de cytokines et l'interface inflammation / thrombose, ainsi que d'un manque général de preuves d'immunosuppression systémique, cette hypothèse reste spéculative tant que des preuves n'on pas été obtenues à partir d'essais contrôlés par placebo correctement conçus et randomisés[380].

Une étude canadienne publiée en preprint en janvier 2021 suggère avec un essai sur 4 488 participants (dont une partie recevait un placebo) que chez les patients non hospitalisés atteints de COVID-19, la colchicine ne réduit pas significativement le taux composite de décès ou d'hospitalisation[381],[382].

NicotineModifier

L’observation de la population des personnes atteintes du Covid-19 aurait montré que les fumeurs sont sous représentés parmi les malades[383]. Il est suggéré que, parmi tous les produits inhalés par les fumeurs, l'effet protecteur serait dû à la nicotine[384]. La nicotine aurait un effet protecteur contre le virus SARS-CoV-2 en modulant indirectement l'affinité du virus avec le récepteur cellulaire ACE2[385],[386], mais aussi en limitant les réactions inflammatoires[387]. [source secondaire nécessaire]

A posteriori, une situation de conflit d'intérêt non déclaré est identifiée concernant au moins deux auteurs, liés indirectement à une société développant des liquides à vapoter nicotiniques[388]. RFI rapporte qu'une étude à base de patch serait lancée à court terme, tout en soulignant qu'à ce jour le tabac provoque 7 millions de morts par an dans le monde, largement plus que la Covid-19[389]. L'OMS souligne également la mortalité induite par le tabagisme, et le fait que les preuves disponibles suggèrent, au contraire, une augmentation de la gravité de la maladie et de la mortalité chez les patients de COVID-19 hospitalisés[388]. Plusieurs médecins soulignent qu'aucun des articles n'a été publié dans une revue scientifique en bonne et due forme, et n'ont fait l'objet d'aucune relecture[388]. Par ailleurs, ces études ont fait la comparaison entre des gens hospitalisés pour COVID-19 par rapport à la population générale interrogée en 2018 par téléphone, ce qui n'est pas comparable[388].

Le caractère protecteur de la nicotine est donc totalement spéculatif[388]. Ces théories sont cependant, selon Le Monde, largement reprises par « des médias libertariens », ainsi que par des proches de l'industrie du tabac[388].

Selon une étude britannique, les fumeurs auraient en réalité plus de chance d'être infecté de manière symptomatique, et subiraient des symptômes plus sévères. Ils auraient néanmoins moins de chance d'être porteurs asymptomatiques[390].

FlavanolsModifier

Une étude de novembre 2020 menée par l'université de Caroline du Nord suggère que les polyphénols spécifiques (flavanols et proanthocyanidines) contenus dans Vitis rotundifolia (raisin muscadine), dans le thé vert, dans le cacao et dans le chocolat noir affecteraient la capacité du virus SARS-CoV-2 à se fixer sur les cellules humaines, réduisant ainsi les taux d'infection et de transmission du virus, cause de la Covid-19[391].[source secondaire nécessaire]

Évolution de la prise en charge des patientsModifier

Les traitements contre cette maladie inconnue ont évolué très vite au cours de l'année 2020. Cette évolution est due aux échanges de pratiques entre équipes, aux résultats des essais cliniques mais aussi aux demandes des patients réagissant aux informations qu'ils recevaient dans les médias :

Utilisation aux États-Unis[392] mai juin évolution
dexamethasone 2 % croissance modérée malgré des résultats prometteurs
hydroxychloroquine 1 % très forte diminution due à des essais décevants
azithromycine 50 % 28 %
remdésivir 15 % 1 à 2 % Le pic de prescription était en mai.

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    « As of this writing, more than 18 clinical trials enrolling more than 75,000 patients have been registered in North America for testing various hydroxychloroquine regimens for COVID-19. This massive commitment concentrates resources on nearly identical clinical hypotheses, creates competition for recruitment, and neglects opportunities to test other clinical hypotheses. »

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    « So far, there is very little data backing the idea that hydroxychloroquine works against coronavirus infection, yet the fervour surrounding it has created drug shortages and affected enrolment in clinical trials for other potential treatments. »

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Articles connexesModifier

Liens externesModifier