Ivermectine

composé chimique
Ivermectine
Image illustrative de l’article Ivermectine
Identification
Nom UICPA Ivermectine (22,23-dihydroavermectin B1a + 22,23-dihydroavermectin B1b)
No CAS 70288-86-7
No ECHA 100.067.738
No CE 274-536-0
Code ATC P02CF01 « QS02QA03 »
DrugBank DB00602
PubChem 6474909
SMILES
InChI
Apparence Solide
Propriétés chimiques
Formule brute C48H74O14 (22,23-dihydroavermectin B=1a)
C47H72O14 (22,23-dihydroavermectin B=1b)
Masse molaire 875.10 g/mol (B=1a)
861.08 g/mol (B=1b)
Propriétés physiques
fusion 155 °C
Solubilité Insol dans l'eau
Précautions
Directive 67/548/EEC
Toxique
T


Écotoxicologie
DL50 25 mg·kg-1 souris oral
30 mg·kg-1 souris i.p.
Données pharmacocinétiques
Liaison protéique 93 %
Demi-vie d’élim. 12 h[1]
Considérations thérapeutiques
Voie d’administration Orale

Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.

L'ivermectine est un médicament utilisé pour traiter des parasitoses, comme la gale.

L'ivermectine est un anthelminthique dérivé des avermectines isolées à partir de la fermentation de Streptomyces avermitilis[2]. Elle appartient au groupe des lactones macrocycliques (LM). Sa formule chimique brute est C95H146O28[3].

L’Ivermectine est une des rares molécules à avoir donné un prix Nobel à leur découvreurs.

En France, l'ivermectine est commercialisée par le laboratoire MSD sous les dénominations commerciales Mectizan[4] et Stromectol[5],[6] et sous le nom d'Ivomec par Merial. Ces médicaments sont largement disponibles et plutôt bon marché.

Elle fait actuellement l'objet de divers essais et études dans le développement et la recherche de médicaments contre la Covid-19. Alors qu'un certain nombre de pays d'Amérique latine ont inclu l'ivermectine dans leur arsenal thérapeutique, finalement, le 31 mars 2021, l’OMS recommande « de ne pas utiliser » l'ivermectine pour les malades de la Covid-19 hors essais cliniques.[7]

HistoireModifier

L’Ivermectine est découverte par Satoshi Ōmura, spécialiste des antibiotiques à l'Institut Kitasato de Tokyo, qui la confie au laboratoire privé américain, Merck, Sharp and Dohme (MSD), en 1974, pour l’évaluation in vitro de sa bio-activité. L’Ivermectine est très utilisée en médecine vétérinaire depuis 1981, elle est reconnue pour être active contre 183 espèces de nématodes et 129 espèces d’insectes et acariens, listes qui augmentent chaque année.

William C. Campbell et Satoshi Ōmura obtiennent le prix Nobel de Physiologie et de médecine en 2015 pour leurs travaux sur l'ivermectine permettant un traitement de l'onchocercose (cécité des rivières) qui est un problème de santé publique, majoritairement en Afrique[8], ainsi que de la filariose lymphatique.

PharmacodynamieModifier

L’ivermectine est une molécule apparentée aux avermectines (insecticides souvent utilisés à usage domestique comme appâts contre les fourmis, notamment l'abamectine) qui sont extraites d’une bactérie le Streptomyces avermitilis. L’ivermectine a un effet toxique par son action sur le système nerveux et la fonction musculaire, elle agit en particulier en inhibant la neurotransmission. La molécule présente une affinité importante pour les canaux chlorures glutamate-dépendants présents dans les cellules nerveuses et musculaires des invertébrés[9], avec pour conséquence la paralysie et la mort par atteinte neuro-musculaire. Les mutations qui réduisent l’action de l'ivermectine sur les canaux chlorures confèrent une résistance à cette molécule[10].

Bien qu’ayant une structure semblable à celle des récepteurs à glycine des canaux ioniques des vertébrés, les canaux chlorures glutamate-dépendants sont spécifiques des invertébrés (Bosselure, 2006). L'absence de canaux chlorures glutamate-dépendants chez les mammifères semble rendre compte en partie de la spécificité de l’action de l'ivermectine sur les parasites invertébrés et son manque relatif d'effets secondaires sur leurs hôtes mammifères[11]. L’ivermectine interagit également avec des canaux chlorures ligand-dépendants faisant intervenir le neuro-médiateur GABA (acide gamma-amino-butyrique) bien que leur importance soit encore peu claire[12]. Le récepteur périphérique principal des neurotransmetteurs chez les mammifères, le récepteur nicotinique de l'acétylcholine, est relativement peu affecté par la molécule[13], ce qui contribue à son innocuité pour l'homme.

PharmacocinétiqueModifier

L’ivermectine peut être administrée soit par voie orale ou par voie parentérale. Elle ne franchit pas facilement la barrière hématoméningée chez les mammifères[14], bien que le passage puisse devenir significatif si l'ivermectine est prescrite à des doses élevées (dans ce cas, le pic au niveau du cerveau est atteint 2 à 5 heures après l’administration).

La résorption digestive est rapide et le pic plasmatique est atteint en 4 heures. Sa demi-vie plasmatique est de 12 heures[1].

ToxicitéModifier

L'intérêt thérapeutique des lactones macrocycliques (dont fait partie l'ivermectine) tient à leur spectre d’activité extrêmement large et à leur faible toxicité chez les mammifères[15]. Le risque principal est celui de la neurotoxicité, qui chez la plupart des espèces de mammifères peut se manifester par une dépression du système nerveux central (SNC), avec pour conséquence une ataxie, comme on aurait pu s'y attendre du fait de la potentialisation des synapses inhibitrices du système GABA-ergique (Hayes et Laws, 1991)[source insuffisante][16]. En général, les pesticides sont utilisés sous forme de spécialités contenant plusieurs substances et sont classées par l’Agence de protection de l'environnement des États-Unis comme toxiques de catégorie IV, c’est-à-dire très faiblement toxiques. Ceci signifie que bien que fortement toxiques pour les insectes, les préparations de pesticides contenant de l'ivermectine ne devraient généralement pas avoir d’effet nuisible pour les mammifères en mode normal d’utilisation. Par exemple, on peut déterminer pour une telle préparation une DL50 (dose létale 50) par voie orale de 650 mg kg−1 chez le rat (toxicité classée en catégorie III : basse toxicité)[17]. Extrapolé à l’homme pour un poids de 80 kilogrammes, la dose létale 50 est de 52 g, ce qui est considéré par l'EPA comme correspondant à une faible toxicité. Cependant, les préparations d'avermectine pures (par opposition aux formulations de pesticides dilués) sont fortement toxiques à la fois pour les insectes et pour les mammifères (également pour la vie aquatique, et les poissons). Une étude indique une DL50 par voie orale de 10 mg·kg-1 chez les rats (ce qui correspond à la catégorie I de toxicité ; toxicité élevée)[17]. Certaines races de chiens plus particulièrement le colley, présentent des signes d'atteinte toxique du système nerveux central après exposition à des doses d'ivermectine dépassant 150 à 200 μg·kg-1[18]. La cause de cette toxicité pour le SNC chez les chiens sensibles au produit a été attribuée à une mutation d’un gène responsable de la synthèse d’une protéine de multi résistance aux médicaments[19]. Ceci a conduit certains[Qui ?] à conclure que les colleys ne devraient pas être traités avec l'ivermectine ou aucune autre avermectine. Les spécialités vétérinaires d'ivermectine généralement prescrites et utilisées pour la prophylaxie de la filaire du chien (Dirofilaria repens) sont dosés de 6 à 12 μg·kg-1[18] et sont généralement considérées comme inoffensives. Un surdosage grave d'ivermectine est nécessaire pour que se produisent les effets toxiques de l'ivermectine[20]. Un test est disponible pour vérifier la sensibilité des chiens à l'ivermectine ainsi qu’à plusieurs autres médicaments[21].

Toxicité pour l'environnementModifier

L'ivermectine, extrêmement toxique pour les insectes et les organismes aquatiques, pose des problèmes plus généraux d'écotoxicologie.

Administrée aux bovins, ovins et chevaux, elle est majoritairement éliminée par voie fécale, et les concentrations dans les bouses et crottins sont élevées pendant les jours qui suivent le traitement[22]. La durée d'élimination dans les excréments des animaux traités dépend de la voie d'administration du médicament (intra-musculaire, pour-on, bolus) et varie entre 10 et 150 jours. Le lait peut aussi être contaminé[23].

L'impact très négatif de l'ivermectine sur la faune non-cible (diptères et coléoptères coprophages (=bousiers)) a été établi par de très nombreuses études, même si le laboratoire qui la commercialise a publié quelques études contradictoires[réf. souhaitée].

En raison de cette écotoxicité, le "bolus pour bovins", la forme qui engendrait la persistance la plus longue dans les bouses, est retiré du marché en France, en 2003. Demeurent en 2009 sur le marché français les formes suivantes : pâte orale pour chevaux, solution Pour-On et solution injectable.

Pour limiter les impacts de l'ivermectine sur la faune non-cible, certains auteurs conseillent de garder les animaux enfermés pendant les jours qui suivent le traitement, ou de remplacer le traitement à l'ivermectine par des traitements anti-parasitaires moins toxiques (moxidectine, benzimidazolés), voire de limiter le nombre de traitements annuels grâce à des techniques d'élevage (et de lutte antiparasitaire) adaptées, reposant sur la rotation des pâtures[24].

Indications thérapeutiques en médecine humaineModifier

L'ivermectine fait partie de la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (liste mise à jour en )[25]. L'ivermectine est réglementée en Suisse et elle n'est délivrée que par certaines pharmacies.

La réputation de la molécule a été grevée par une étude parue dans The Lancet en 1997, décrivant 15 décès sur les 47 pensionnaires d’une Ehpad anglaise traités par ivermectine pour une épidémie de gale, or ces personnes avaient été enduites auparavant d'un badigeon de lindane, insecticide mortel pour les animaux, interdit en Europe depuis 2007[26].

Utilisations attestéesModifier

L’ivermectine est un antiparasitaire à large spectre. Il est principalement utilisé chez l'homme pour le traitement des maladies suivantes :

Utilisation potentielle contre les pouxModifier

La molécule serait également efficace contre la pédiculose du cuir chevelu (poux) tant par voie orale[28] qu'en lotion[29]. La molécule n'a pas d'autorisation de mise sur le marché en France pour cette indication[30].

Utilisation potentielle contre la Covid-19Modifier

La molécule encore considérée avec circonspection en Europe, est en 2021, utilisée de plus en plus largement en Asie et en Amérique latine.

Études et essaisModifier

En Australie, au printemps 2020, une étude montre que la molécule a réduit d’environ 5 000 fois la concentration du nouveau coronavirus dans une culture cellulaire. L'étude, menée par le Dr Kylie Wagstaff au Biomedical Discovery Institute de l’Université Monash à Melbourne, est publiée par la plateforme « ScienceDirect » : la molécule « peut arrêter la croissance du SRAS-CoV-2 dans une culture cellulaire, éradiquant efficacement tout le matériel génétique du virus dans les 48 heures »[31].

Le 12 août 2020, le professeur Thomas Borody du Centre des maladies digestives de Sydney déclare utiliser des thérapies à base d’ivermectine contre le COVID-19[32]: «Nous avons mis au point un traitement simple, sécuritaire et capable d’éliminer le coronavirus chez presque tous les patients traités en 6 à 10 jours.[33]», à base d'ivermectine, Doxycycline, Zinc, Vitamine D3 et Vitamine C.

S'inspirant du traitement prôné par Borody, un laboratoire indien met en circulation son "Ziverdo kit" (Zinc acetate 50 mg, Ivermectin 12mg, Doxycycline 100mg) vendu de 2 à 10 $, distribué dans le monde entier (hors Europe).[34].

En mai 2020 la Bolivie, tout en mettant en garde contre l'automédication, autorise l'emploi de l'ivermectine, sous la responsabilité du médecin prescripteur[35].

En Égypte, une étude, « menée sur des cas contacts a montré que 7,4 % des 203 patients ayant reçu deux doses d'ivermectine à 72 h d'intervalle ont présenté des symptômes d'infection dans les quinze jours contre 58,4 % parmi les 102 sujets du groupe témoin non traités »[36]. Le , une étude observationnelle[37]en prépublication (c'est-à-dire non publiée dans une revue scientifique) prétend avoir recensé des usages de l'ivermectine dans 169 hôpitaux du monde entier évoque une possible efficacité de l'ivermectine dans le traitement du Covid-19, et appelait au développement d'essais randomisés contrôlés[38].

Dans les jours qui suivent la publicité de cet article par des médias, la FDA publie un avertissement aux consommateurs qui pourraient être tentés d’utiliser le produit dans une démarche d’automédication, s'exposant alors à de dangereuses conséquences possibles pour le foie, le système nerveux, et du risque de gonflement généralisé du corps[39]. Plusieurs revues notent que les données sont douteuses, puisqu'elles ont été réunies par la société Surgisphere, impliquée fin mai dans une publication sur la chloroquine et l'hydroxychloroquine dans le Lancet qui a, par la suite, été retirée suite à de lourdes suspicions de fraudes. Il semble que pourtant ces informations litigieuses aient conduit à une ruée sur l'ivermectine dans plusieurs pays d'Amérique du Sud pendant la crise sanitaire[40]. L'article a par la suite été retiré, mais a circulé en Amérique du Sud. Un des médecins ayant dénoncé l'affaire, spécialiste de médecine tropicale[41], le docteur Carlos Chaccour de l'institut de Santé Globale de Barcelone, a archivé l'article litigieux[42].

En Espagne, une étude préliminaire menée par l'équipe du docteur Carlos Chaccour[43] publiée le 19 janvier 2021, présente les résultats d'un essai clinique concernant les effets d'un traitement précoce par l'ivermectine sur la charge virale chez des patients atteints de Covid-19 non sévère. Les auteurs font remarquer que l'ivermectine inhibe la réplication du SARS-CoV-2 in vitro à des concentrations difficilement réalisables avec les doses actuellement approuvées. L'étude ne montre aucune différence dans la proportion de positifs à la PCR, mais observe une réduction marquée de l'anosmie / hyposmie autodéclarée, une réduction de la toux et une tendance à réduire la charge virale et les titres d'IgG qui, selon les auteurs, justifient une évaluation dans des essais plus importants[44].

En République dominicaine, une équipe scientifique de plusieurs établissements hospitaliers a fait une étude sur environ 3100 patients, entre mai et août 2020, et observé qu'en stade précoce l‘association d'Ivermectine et d'Azithromycine évite l’hospitalisation dans l’immense majorité des cas, et ramène la mortalité à 1 cas sur 2 700 (soit une division par 50). Pour les hospitalisés (à l'ivermectine sont ajoutés des corticoïdes et du Tocilizumab), la mortalité est divisée par 10 ; mais s'il y a réanimation, il n'y a pas de différence[45].

En Argentine, le Dr Hector Carvallo a utilisé l'Ivermectine et la carraghénine versus placebo sur 1 195 soignants de l'hopital de Buenos aires. Dans le groupe de 788 personnes ayant pris le principe actif, aucun nouveau cas d'infection à la Covid-19 contre 58.2 % (237 sur 407) dans le groupe ayant reçu le placebo. L'auteur a signalé plus tard que la carraghénine n'est pas nécessaire[46],[47].

En Angleterre, le Dr Theresa A Lawrie, directrice d’une société indépendante de Conseil en Médecine basée sur des preuves (Evidence-Base Medecine Consultancy Ltd), a fait une méta-analyse de 27 analyses, ses résultats montrent une diminution de la mortalité de 83% et une efficacité à 88% en prophylaxie[48].

En février 2021, le site ivmmeta regroupe les nombreuses études en cours et leur meta-analyse. Les résultats semblent montrer une efficacité de l'ivermectine quand elle est utilisée en traitement précoce et prophylactique.

Une étude menée en Colombie, parue en mars 2021 dans le Journal of American Medicine Association, conclut que 82 % des patients dans le groupe ivermectine avaient des symptômes terminés contre 79 % du groupe placebo, au bout de 21 jours, ce qui ne constitue pas une différence significative[49].

Au Japon, le 10 mars 2021, l'inventeur de la molécule Satoshi Ōmura et ses collaborateurs (de la Kitasato University Ōmura Satoshi Memorial Institute et de la Keio University Faculty of Pharmacy) font paraitre dans The Japanese Journal of Antibiotics l'étude "Global trends in clinical studies of ivermectin in COVID-19", une synthèse des études réalisées sur l’ivermectine contre la covid, rapportant les améliorations de 83% pour le traitement précoce, 51% pour le traitement tardif, et 89% en prévention.

Études françaisesModifier

Le , le laboratoire pharmaceutique français MedinCell annonce une solution de traitement fondée sur les travaux des chercheurs de l'Université Monash à Melbourne (Australie)[50]. Ce médicament réduirait in vitro la charge virale de la Covid-19 de 99,98 % en moins de 48 heures en ciblant une molécule dont le virus a besoin pour se reproduire[51],[52]. MedinCell annonce le début des essais sur des patients de son traitement contre la Covid-19 le 29 septembre 2020. En avril 2020, le Dr Danielle Roux-Sitruk, docteur en pharmacie, tout en rappelant que l'ivermectine a des effets indésirables, en particulier au niveau de la fonction hépatique, « estime que l'emploi de l'ivermectine, comme celui de l'hydroxychloroquine, contre le Covid-19, est une piste intéressante, qui gagnerait à pouvoir être exploitée par les médecins généralistes »[53].

Lors du traitement par ivermectine dans un EHPAD de personnes atteintes de gale, des médecins ont remarqué que ces personnes ont été prémunies contre les complications graves de la covid-19, et ont étendu l"administration de la molécule à plusieurs résidents et personnels. La conclusion de l'étude parue en décembre 2020, a été que : "Tous les cas observés de COVID-19 dans l’EHPAD-A « traité » par l'ivermectine étaient mineurs, sans décès durant la période d’étude, alors que les résidents des EHPAD « contrôles » (sans ivermectine), appariés selon âge, effectif et niveau socio-économique, ont montré une fréquence de COVID-19 et une mortalité plus élevées"[54]. En avril 2021, une hypothèse a proposé un effet indirect du parasite de la gale sur le Covid-19. Cette hypothèse repose sur la capacité de Sarcoptes scabiei de moduler «pendant 4 à 8 semaines après l'infestation initiale …les réponses inflammatoires et immunitaires de l’hôte » [55],[56]. Ce serait l’effet anti-inflammatoire des sécrétions de Sarcoptes scabiei, et non pas de l’ivermectine, qui aurait protégé les résidents de l’EHPAD des formes sévères du Covid-19. [57]


La société pharmaceutique MedinCell, annonce, le , des premiers résultats positifs pour son étude clinique visant à « valider l'innocuité de l'ivermectine en administration continue » « en vue d’en tirer un traitement préventif ». Dans un tweet, Dominique Costagliola, épidémiologiste, souligne les risque de biais de ces études[58][source insuffisante].

Le 5 mars 2021 MedinCell publie sur son site les résultats de son expertise d'analyse approfondie sur la sécurité de l'ivermectine[59].

Adoption de la molécule en traitement et en prophylaxieModifier

Depuis janvier 2021, plusieurs états du Mexique (dont la ville de Mexico) adoptent officiellement un traitement ambulatoire précoce (TAP) à base d’azithromycine et d’ivermectine[60].

Plusieurs autres pays adoptent la molécule, en traitement associé avec d'autres produits, puis en prévention : au Nicaragua (pour le personnel de santé) [61], au Honduras[62], au Belize[63]. Des kits contenants entre autres de l'ivermectine sont distribués en Bolivie, au Guatemala et au Salvador[64].

En avril 2021, suite à la demande de l’Organisation de défense des droits civiques AfriForum et du Dr George Coetzee[65], l'Afrique du sud autorise la libre prescription des médicaments dont l'ivermectine est le principe actif (utilisation libre hors AMM)[66].

PosologieModifier

Adultes

Par voie orale : 3 à 12 mg en dose unique (environ 150 à 200 µg kg−1 de masse corporelle) pour l’onchocercose et les autres infections parasitaires. (par exemple 6,75 à 9 mg pour un adulte de 45 kg).

Enfants

L’ivermectine n’est pas prescrite aux enfants de moins de 15 kg. Pour les enfants plus grands, la dose est de 150 µg kg−1 de masse corporelle.

Effets secondaires

Les effets secondaires dépendent de la charge parasitaire, notamment lorsqu'il s'agit du traitement de l'onchocercose ou de la loase. L'avis de la HAS apporte des précisions quant aux effets secondaires de l'ivermectine lors du traitement de la gale, est disponible avec la référence suivante[67].

Contre-indicationsModifier

L’ivermectine est contre-indiquée chez les personnes qui présentent une hypersensibilité immédiate au médicament. Elle ne doit pas être prescrite à des mères qui allaitent un nourrisson de moins de trois mois (Reynolds, 1993).

Indications thérapeutiques en médecine vétérinaireModifier

ChiensModifier

L’ivermectine est la principale substance utilisée pour la prévention de la filaire du chien, une dose est donnée chaque mois à l’animal pour empêcher le développement du parasite à l'étape tissulaire des microfilaires. Certaines races de type-Colley sont plus sensibles à l'ivermectine, et les vétérinaires prescrivent pour eux d'autres types de traitements préventifs de la filaire, car chez ces races la réaction provoquée par les avermectines est souvent létale. Elle est provoquée chez le colley par une mutation sur le gène MDR1 codant la glycoprotéine P[68], et il existe un dépistage dans cette race. Chez d'autres races comme le Skye terrier, il semblerait que ce soit une autre mutation du même gène qui est en cause, quand bien même l'administration d'ivermectine provoque chez cette race exactement les mêmes symptômes que chez le colley[69].

Des réactions létales à l'ivermectine ont été constatées dans les races suivantes[réf. nécessaire] :

Cette liste reste incomplète, car tout chien croisé issu de ces races, et toute race ayant eu par le passé un apport de sang des races citées ci-dessus, peut être porteuse de la mutation rendant sensible à la molécule. Il est donc probable que dans les années à venir, d'autres races seront ajoutées à cette liste.

ChevauxModifier

L’ivermectine est une substance très répandue dans certains vermifuges pour les chevaux, avec des noms de marques commerciales comme Equimax, Equimectrin, Eqvalan, et Zimecterin. Il est généralement administré par voie orale sous forme d’une pâte déposée directement dans la bouche de l'animal par l'intermédiaire d'une seringue. L'ivermectine protège contre la plupart des parasites internes du cheval, y compris leur larves, excepté les vers plats.

RongeursModifier

Le traitement le plus utilisé contre l’infestation des fourrures des rongeurs par les acariens est actuellement basé sur l'administration orale ou parentérale d’avermectines, une famille de lactones macrocycliques produites par la fermentation d’un micro-organisme tellurique le Streptomyces avermitilis. Ils ont une activité contre une large gamme de nématodes et d'arthropodes parasites des animaux domestiques à la concentration de 300 µg kg−1 ou moins. À la différence des antibiotiques du groupe des macrolides ou des polyènes (antifongiques), ils n’ont pas d'activité antibactérienne ou antifongique significative (Hotson, 1982). L’usage thérapeutique des avermectines n'est pas sans inconvénient. La résistance aux avermectines a été rapportée, ce qui suggère d’en modérer l'utilisation (Clark, 1995). La recherche sur l'ivermectine, la pipérazine, et le dichlorvos utilisés en association montre également une toxicité potentielle (Toth, 2000). On a rapporté que les avermectines bloquent la sécrétion LPS-induite du facteur TNF (facteur onconécrosant), du NO (monoxyde d'azote), de la prostaglandine E2, et augmente la concentration intracellulaire de Ca2+ (Victorov, 2003). Une méthode efficace de réduction des ectoparasites qui soumettrait les animaux de laboratoire à moins de contraintes que l'administration par voie orale d'avermectine est certainement souhaitable.

OiseauxModifier

L’ivermectine est généralement utilisée pour traiter les infestations par acariens chez les oiseaux, habituellement pour des dermatoses squameuses de la face ou des pattes dues à un parasite, le Cnemidocoptes. Dans de nombreux pays cette indication constitue une utilisation non conforme aux recommandations.

Notes et référencesModifier

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  2. Résumé des caractéristiques du produit (RCP) du produit
  3. Molécule du Stromectol ©
  4. Note du dictionnaire Vidal sur Mectizan ©
  5. https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/stromectol-9832.html
  6. Note du dictionnaire Vidal sur Stromectol ©
  7. (en) « WHO advises that ivermectin only be used to treat COVID-19 within clinical trials », sur www.who.int (consulté le 7 avril 2021)
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Voir aussiModifier

BibliographieModifier

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Liens externesModifier

  • Compendium suisse des médicaments : spécialités contenant Ivermectine