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L'assignation sexuelle (parfois appelée assignation de genre) désigne la détermination du sexe de l'enfant à la naissance[1]. Dans la majorité des naissances, un parent, sage-femme, infirmier ou médecin examine les organes génitaux quand le bébé arrive au monde, et le genre est déterminé, sans considérer une éventuelle ambiguïté[2]. L'assignation peut également être effectuée avant la naissance, par un examen prénatal de discernement sexuel.

Bien que le terme assignation suggère une décision de la part des parents ou des professionnels de santé, l'acte est presque universellement considéré comme une observation ou une reconnaissance d'un aspect inhérent au bébé. Dans la majorité des cas, le genre dans lequel va être élevé l'enfant correspond au genre assigné à la naissance. L'acte d'assignation suppose implicitement que la future identité de genre sera conforme au genre de l'anatomie, de l'assignation et de l'éducation que recevra l'enfant[3].

Dans certains cas, le sexe assigné est incohérent en regard de ces observations et conclusions. Dans le cas de certaines personnes transgenres, l'identité de genre n'est pas compatible avec le sexe assigné ou le genre dans lequel l'enfant sera élevé[4].

Dans le cas des personnes intersexes, nées avec des caractéristiques sexuelles telles que les chromosomes, gonades, ou organes génitaux, ne correspondent pas typiquement aux notions de corps féminins ou masculins[5], il peut y avoir des complications en faisant une assignation sexuelle[6] car elle peut ne pas être compatible avec la future identité de genre de l'enfant[7]. Renforcer l'assignation sexuelle par des moyens chirurgicaux et hormonaux peut violer les droits de l'individu[8],[9],[10].

Sommaire

HistoireModifier

Le discernement du sexe d'un enfant est presque universellement considéré comme une observation ou la reconnaissance d'un aspect inhérent au bébé[1]. Les raisons de l'assignation sexuelle et de son enregistrement consécutif semblent avoir été peu interrogés. Un rapport néerlandais sur l'enregistrement des genres stipule que l'enregistrement du sexe a été introduit en 1811 en tant que composante intrinsèque de l'enregistrement de la population, en raison des droits et des responsabilités spécifiques au genre, telle que la conscription militaire[11]. De nombreuses dispositions discriminatoires de la législation n'existent plus, mais certaines restent pour raisons incluant « la rapidité des procédures d'identification »[11].

Assignation dans le cas de nourrissons avec des traits intersexes, ou dans les cas de traumatismesModifier

L'observation ou la reconnaissance du sexe d'un enfant peut être compliquée dans le cas des nourrissons ou enfants intersexes, et en cas de traumatisme précoce. Dans de tels cas, l'assignation sexuelle requiert généralement un traitement médical pour confirmer l'assignation, mais ceci est contesté en partie par rapport au respect des droits humains[5],[12].

L'intersexuation est un terme qui désigne au sens large en général la présence de caractéristiques sexuelles atypiques : au moins certains aspects de l'appareil génital, les organes internes, les tissus gonadiques, ou les chromosomes sont plus typiques de l'autre sexe. Lorsque les organes génitaux externes semblent être entre les deux, ils sont décrits comme ambigus[13].

Les cas de traumatises inclus le fameux cas John/Joan, où le sexologue John Money a déclaré que la réassignation d'homme vers femme à l'âge de 17 mois avait été un succès (le pénis avait été détruit lors de la circoncision). Cependant, cette déclaration a été démontrée plus tard comme étant fausse. Le sujet, David Reimer, a été identifié plus tard comme homme. Par la suite, il publia son histoire pour décourager les réassignations sexuelles faisant fi du consentement de la personne concernée. Il se suicida à l'âge de 38 ans.

Environ 1 nourrisson sur 2 000 a assez de variations dans l'apparence des organes génitaux externes pour qu'existe une hésitation quant à l'assignation appropriée par le médecin impliqué[14]. Des exemples typiques seraient exceptionnellement un clitoris proéminent sur une fille par ailleurs apparemment typique, ou une complète cryptorchidie ou un léger hypospadias chez un garçon par ailleurs apparemment typique. Dans la plupart de ces cas, un sexe est provisoirement assigné et des tests seront effectués pour confirmer le sexe apparent. Les tests standards dans cette situation pourraient inclure des ultrasons pelviens pour déterminer la présence d'un utérus, de testostérone ou un niveau de 17-hydroxyprogestérone ou un caryotype. Dans quelques cas, un endocrinologue pédiatrique est consulté pour confirmer la tentative de réassignation sexuelle. L'assignation prévue est généralement confirmée de quelques heures à quelques jours dans ces cas.

Dans une proportion beaucoup plus faible de cas, le processus d'assignation est plus complexe, et implique à la fois la détermination des aspects biologiques du sexe et le choix de la meilleure assignation sexuelle aux fins d'élevage de l'enfant. Environ 1 nourrisson sur 20 000 est né avec assez d'ambiguïté que la cession devient un processus plus haleine de multiples tests et l'éducation intensive des parents au sujet de la différenciation sexuelle[pas clair]. Dans certains de ces cas, il est clair que l'enfant devra faire face à des difficultés physiques ou la stigmatisation sociale comme il ou elle grandit et se prononcer sur le sexe de l'affectation consiste à peser les avantages et les inconvénients des deux missions.

HistoireModifier

Les critères d'assignation de ces cas ont évolué au fil des décennies, ainsi que la compréhension clinique des facteurs biologiques et des tests diagnostiques qui se sont améliorées, les techniques chirurgicales ont changé, et les complications potentielles sont devenues plus claires.

Avant les années 1950, la réassignation était presque entièrement basée sur l'apparence des organes génitaux externes. Bien que les médecins aient reconnu qu'il y avait des conditions dans lesquelles les caractères sexuels secondaires apparents pouvaient se développer en opposition au sexe de la personne, et que dans les conditions où le sexe gonadique ne correspond à celui des organes génitaux externes, leur capacité à comprendre et à diagnostiquer ces conditions dans l'enfance étaient trop médiocres pour tenter de prédire le développement futur dans la plupart des cas.

Dans les années 1950, les endocrinologues ont développé une compréhension de base des principales conditions intersexuées telles que l'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS), le syndrome d'insensibilité aux androgènes, et la dysgénie gonadique mixte. La découverte du cortisone a permis la survie des nourrissons souffrant de graves HCS pour la première fois. De nouveaux tests hormonaux et caryotypes permettent un diagnostic plus précis dans l'enfance et une meilleure prévision du développement futur.

L'assignation sexuelle est devenue plus qu'un choix de sexe d'élevage, car elle a commencé à inclure le traitement chirurgical. La cryptorchidie pourrait être récupérée. Un clitoris grandement élargi pourrait être réduit à une taille habituelle, mais les tentatives pour créer un pénis ont été infructueuses. John Money et d'autres controverses croyaient que les enfants étaient plus susceptibles de développer une identité de genre qui correspondent au sexe de l'élevage que ce que pourraient déterminer les chromosomes, les gonades, ou les hormones. Le modèle médical résultant a été appelé « modèle optimal de genre »[15].

La perspective du genre comme étant une construction purement sociale, et l'identité de genre comme étant le résultat de l'éducation (acquis) plutôt que de la nature (inné) a atteint une acceptation quasi universelle, en particulier parmi les parties libérales, progressistes et académiques de la société occidentale. L'objectif principal de l'assignation était de choisir le sexe qui conduirait le moins à des contradictions entre l'anatomie externe et le psychisme assigné (l'identité de genre). Cela a conduit à la recommandation selon laquelle tout enfant, sans un pénis ou avec un pénis trop petit pour pénétrer un vagin pourrait être élevé comme une fille, afin de développer une identité de genre féminine ; ce serait ainsi la meilleure façon pour minimiser les divergences futures entre la psyché et l'anatomie externe chez les nourrissons déterminés à être biologiquement hommes mais sans un pénis qui répond à des normes médicales (par exemple, extrophie cloacale), ainsi que que dans les cas de traumatismes accidentels de la petite enfance comme l'affaire John/Joan.

Depuis les années 1960, les chirurgiens pédiatriques ont tenté et ont prétendu avoir réalisé avec succès des reconstructions d'organes génitaux pour nourrissons, en particulier l'agrandissement ou la construction de vagins. Les règles de recommandation pour le changement de sexe et la chirurgie, de la fin des années 1960 jusqu'aux années 1990, étaient à peu près :

  • Tout nourrisson XX, peu importe son état de virilisation, devrait être élevé comme une fille pour préserver les chances de fertilité future. Un grand clitoris en saillie devrait être réduit en taille avec une récession ou une réduction du nerf plutôt que par une simple amputation.
  • Tout nourrisson non-virilisé XY devrait être élevé comme un garçon si le pénis peut s'étendre et qu'il est assez grand pour supporter la miction et l'insertion dans un vagin pour le coït. S'il est trop petit ou formé de façon atypique (par exemple l'extrophie cloacale (en)) pour ces fonctions, il était recommandé que le bébé soit assigné femme, que les gonades soient enlevées, qu'une ouverture vaginale soit chirurgicalement construite et que de l'œstrogène soit produite à la puberté.
  • Un nourrisson avec chromosomes mixtes (par exemple dysgénésie gonadique mixte ou vraie hermaphrodisme) pourrait être élevé en fonction de l'apparence des organes génitaux et la taille du phallus.
  • L'identité de genre est fixée à deux ans et la réassignation après cet âge ne devrait être tentée que sur demande du patient.
  • Non-révélation de la condition intersexe aux individus sur qui le traitement d'assignation sexuelle a été fait[8],[16].

Depuis les années 1990, un certain nombre de facteurs ont conduit à des changements dans les critères de recommandation pour l'assignation et la chirurgie. Ces facteurs ont inclus :

  • La révélation publique par les individus intersexes et les associations à propos de la fonction sexuelle ou de l'identité de genre non-congruente, et la critique de la chirurgie sur des nourrissons pour « raisons psychosociales ».
  • En 1997, l'histoire de David Reimer, mentionnée ci-dessus comme le cas John Money's John/Joan, a été rendue publique. C'était un garçon qui avait perdu son pénis à la suite d' une circoncision bâclée à 8 mois en 1966, puis a été réassigné fille à 18 mois avec une nouvelle intervention chirurgicale pour enlever ses testicules et commencer un traitement à base d’œstrogènes à l'âge de 12 ans. Bien que la réassignation de John Money ait été décrite comme un succès dans les années 1970, Reimer a continué à avoir une identité de genre masculine malgré la réassignation vers un sexe d'élevage féminin. À 15 ans, Reimer a revécu en tant qu'homme. À 38 ans, il se suicida.
  • Une importante proportion de nourrissons XY nés avec une exstrophie cloacale, et élevés en tant que femme pendant la petite enfance ont demandé une réassignation de genre en tant qu'homme à la fin de l'enfance et de l'adolescence.

Les recommandations cliniques des années 2000 pour l'assignation ont changé :

  • Élever la majorité des nourrissons XX ayant des ovaires fonctionnels en tant que femme.
    • La seule exception rare serait de viriliser complètement les nourrissons XX avec HCS, qui devraient être élevés en tant qu'homme avec chirurgie génitale différée.
  • Élever la plupart des nourrissons XY ambigus en tant qu'hommes à moins que les organes génitaux externes soient plus femmes qu'hommes, qu'une insensibilité aux androgènes soit présente et que les testicules soient absents ou non-fonctionnels.
    • Élever en tant qu'homme tout nourrisson XY avec micropénis sans ambiguïté.
    • Élever en tant qu'homme tout nourrisson XY avec testicules fonctionnels et sensibilité normale aux androgènes, mais pénis atypiquement formé ou absent.
  • Élever les nourrissons avec tissus gonadiques mixtes, vrai hermaphrodisme, ou autres anomalies chromosomiques comme le sexe le plus compatible avec les organes génitaux externes, puisque les gonades sont généralement non fonctionnelles.
  • L'identité de genre est fixée à 1-2 ans et la réassignation après cet âge ne doit être tentée que si elle est demandée par le patient.

Ces recommandations ne nécessitent pas explicitement d'interventions chirurgicales ou hormonales pour renforcer l'assignation sexuelle, mais cette prise en charge médicale persiste dans le monde entier, sous prétexte d'atténuation de la détresse parentale et traumatiques, ce qui réduit le risque de stigmatisation, et l'enfant se sentirait plus «normal», ce qui améliorerait les perspectives de mariage[17].

ControversesModifier

Les controverses sur les aspects chirurgicaux de la gestion de l'intersexualité, ont souvent mis l'accent sur les indications pour la chirurgie et le moment opportun. Toutefois, les associations défendant les droits des personnes intersexes et les droits humains ont critiqué les modèles médicaux car ils ne sont pas basés sur le consentement des personnes sur qui ces traitements médicaux irréversibles sont menées, et les résultats peuvent être inappropriés ou insatisfaisants[17],[18] Anne Tamar-Mattis, par exemple, a déclaré que « le vrai choix n'est pas entre la chirurgie a réaliser maintenant ou plus tard, mais sur la chirurgie ou l'autonomie du patient »[18].

Cependant, alors que les interventions chirurgicales restent expérimentales, et la légitimité clinique dans la construction d'anatomies génitales « normales » n'a pas été confirmée, il n'existe pas encore de voies médicales crédibles autres que la chirurgie[19]. Les modifications apportées à ces recommandations cliniques en cours ne traitent pas encore les questions des droits humains sur le consentement et le droit à l'identité de l'enfant, à la vie privée, à la liberté sur la torture et les traitements inhumains, et l'intégrité physique[7],[8],[9].

En 2011, Christiane Völling (en) a remporté le premier cas de procès intenté contre un chirurgien pour une intervention chirurgicale non consensuelle. Le tribunal régional de Cologne, en Allemagne, lui a versé 100 000 [20].

En 2015, le Conseil de l'Europe a reconnu, pour la première fois, le droit pour les personnes intersexes de ne pas subir de traitement de changement de sexe, de mettre en place des mises au point concernant la pathologisation des corps intersexes[7]. En avril 2015, Malte est devenue le premier pays à reconnaître le droit à l'intégrité corporelle et l'autonomie physique, et à interdire les modifications non consensuelles des caractéristiques sexuelles. La loi a été largement saluée par les associations de la société civile[21],[22],[23],[24],[25].

Réassignation sexuelle ou genréeModifier

Le changement de sexe est un changement de rôle de genre ou d'identité. Cela peut se produire dans plusieurs types de circonstances.

  • Une réassignation précoce peut être réalisée pour corriger une erreur manifeste. L'exemple le plus courant est quand un nouveau-né est supposé être un garçon et qu'il est assigné en tant que tel, malgré des testicules absentes. Si, à 1-4 semaines, on découvre par un dépistage néonatal ou par une enquête de cryptorchidie qu'il a des ovaires, un utérus, un caryotype XX, et une HCS, l'enfant est susceptible d'être réassigné comme femme. Lorsque la virilisation est complète et sans ambiguïté, la réassignation peut être refusée ou différée. Toute réassignation après le premier mois ou le deuxième n'est plus considérée comme une "réassignation précoce".
  • Il y a eu des cas où un nourrisson de sexe masculin a été réassigné femme quelques jours plus tard, semaines ou mois à cause d'un défaut de naissance irréparable des organes génitaux, ou de la perte du pénis dû à un traumatisme ou un autre accident. Ceci n'est plus recommandé par la plupart des experts étant donné les réassignations de ce genre qui ont échoué et qui sont devenues publiques dans les années 1990, comme celle de David Reimer.
  • Il y a eu des cas où un enfant intersexe avait rejeté son sexe dans lequel il avait été élevé, et qui s'identifiait au genre opposé ; il avait demandé une réassignation. Des exemples de ce type sont survenus chez les adolescents avec plusieurs formes de HCS et de déficience de l'alpha-5-reductase.
  • Le type le plus commun de réassignation se produit quand un enfant ou un adulte sans condition intersexe s'identifie dans un genre différent, et qu'il demande la reconnaissance de leur nouveau genre affirmé. Une telle personne est appelée transgenre. Le traitement et/ou la chirurgie peuvent être effectués à l'âge adulte et, depuis les années 2000, à l'adolescence, pour que leur identité de genre soit cohérente avec leur corps. Les gens qui cherchent à bénéficier de ces processus forment une sous-catégorie parmi les personnes transgenres : les « transsexuels ».

Défis aux exigences du changement de sexeModifier

Ces dernières années, l'assignation sexuelle est de plus en plus contestée[11],[26]. Un rapport pour le ministère néerlandais de la sécurité et de justice stipule que « le genre semble de plus en plus perçu comme une caractéristique ressentie de l'identité, mais jusqu'à présent, il n'est pas considéré, ni protégé en tant que tel dans la réglementation de la vie privée »[11]. Les lignes directrices du gouvernement australien affirment que « les ministères et les bureaux qui recueillent des informations sur le sexe et/ou le genre ne doivent pas les recueillir à moins qu'elles ne soient nécessaires, ou directement en lien avec une ou plusieurs fonctions ou activités du bureau »[27]

Voir aussiModifier

RéférencesModifier

  1. a et b Reiner WG (1997) Sex assignment in the neonate with intersex or inadequate genitalia.
  2. Reiner WG (2002).
  3. Shaw, Alison; Ardener, Shirley (2005).
  4. Diamond DA, Burns JP, Mitchell C, Lamb K, Kartashov AI, Retik AB (2006).
  5. a et b United Nations et Office of the High Commissioner for Human Rights (2015) « Free & Equal Campaign Fact Sheet: Intersex » . 
  6. Mieszczak J, Houk CP, Lee PA.
  7. a, b et c Council of Europe et Commissioner for Human Rights, Human rights and intersex people, Issue Paper, (lire en ligne)
  8. a, b et c (en) Swiss National Advisory Commission on Biomedical Ethics NEK-CNE, On the management of differences of sex development. Ethical issues relating to "intersexuality".Opinion No. 20/2012, Berne, coll. « 2012 », (lire en ligne)
  9. a et b Involuntary or coerced sterilisation of intersex people in Australia, Australian Senate Community Affairs Committee, October 2013.
  10. (en) World Health Organization, Sexual health, human rights and the law, Geneva, World Health Organization, (ISBN 9789241564984)
  11. a, b, c et d Marjolein van den Brink et Jet Tigchelaar, M/F and beyond, Gender registration by the state and the legal position of transgender persons. English summary, Ministerie van Veiligheid & Justitie, (lire en ligne)
  12. Intersex Issues in the International Classification of Diseases: a revision, (lire en ligne)
  13. Ora Hirsch Pescovitz, Erica A. Eugster (2004).
  14. (en) Anne Fausto-Sterling, Sexing the Body: Gender Politics and the Construction of Sexuality, New York, Basic Books, (ISBN 0-465-07713-7)
  15. (en) Australian Senate et Community Affairs References Committee, Involuntary or coerced sterilisation of intersex people in Australia, Canberra, Community Affairs References Committee, (ISBN 9781742299174, lire en ligne)
  16. Morgan Holmes, « Is Growing up in Silence Better Than Growing up Different? », Intersex Society of North America (consulté le 27 décembre 2015)
  17. a et b Morgan Carpenter et Organisation Intersex International Australia, « Submission to the Australian Human Rights Commission: Sexual Orientation, Gender Identity and Intersex Rights Snapshot Report », Sydney, Organisation Intersex International Australia,
  18. a et b A. Tamar-Mattis, « Patient advocate responds to DSD surgery debate », Journal of Pediatric Urology, vol. 10, no 4,‎ , p. 788–789 (ISSN 1477-5131, DOI 10.1016/j.jpurol.2014.03.019, lire en ligne)
  19. Lih-Mei Liao, Dan Wood et Sarah M Creighton, « Parental choice on normalising cosmetic genital surgery », BMJ,‎ , –5124 (ISSN 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.h5124, lire en ligne)
  20. Zwischengeschlecht, « Nuremberg Hermaphrodite Lawsuit: Michaela "Micha" Raab Wins Damages and Compensation for Intersex Genital Mutilations! » [text], (consulté le 21 décembre 2015)
  21. Mauro Cabral, « Making depathologization a matter of law. A comment from GATE on the Maltese Act on Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics », Global Action for Trans Equality,
  22. OII Europe, « OII-Europe applauds Malta's Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act. This is a landmark case for intersex rights within European law reform »,
  23. Morgan Carpenter, « We celebrate Maltese protections for intersex people », Organisation Intersex International Australia,
  24. (en) Star Observer, « Malta passes law outlawing forced surgical intervention on intersex minors », Star Observer,‎ (lire en ligne)
  25. (en) Reuters, « Surgery and Sterilization Scrapped in Malta's Benchmark LGBTI Law », The New York Times,‎ (lire en ligne)
  26. Emily Chan, « Get gender off birth certificates, B.C. activists argue », CTV News (consulté le 1er janvier 2016)
  27. (en) Australia et Attorney General's Department, Australian Government Guidelines on the Recognition of Sex and Gender, (lire en ligne)