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Le syndrome de fatigue chronique (SFC), également connu sous le nom d'encéphalomyélite myalgique, maladie d'intolérance systémique à l'effort, ou encore syndrome post-viral, considérée comme une maladie systémique grave et caractérisée par un état de fatigue répété et récurrent qui, même après le repos, ne disparaît pas. Ce syndrome a été identifié dans les pays anglo-saxons au milieu des années 1980[1].

L'organisation mondiale de la santé reconnaît cette maladie dans son code diagnostique CIM-10 sous le nom Syndrome de fatigue post-virale, Encéphalomyélite myalgique bénigne (numéro 93.3), et la place au rang des troubles neurologiques.

TerminologieModifier

L'appellation recommandée par l'Académie nationale de médecine aux États-Unis est celle d'intolérance systémique à l'effort (Systemic exertion intolerance disease, ou SEID), reflétant le symptôme de base, à savoir le malaise post-effort, consistant en une incapacité à tolérer l'effort physique et cognitif.

Le terme d'encéphalomyélite myalgique, qui signifie une inflammation de la moelle épinière et du cerveau avec des douleurs musculaires, est sujet à discussion : il existe une variété de définitions correspondant à des ensembles de critères diagnostiques différents[2].

Causes possibles ou suspectéesModifier

En raison de la grande complexité de ce syndrome et de l'ignorance d'une cause bien définie qui lui serait attribuée, les symptômes de l'EM / SFC ont parfois été confondus avec plusieurs maladies sans rapport[3].

Plusieurs marqueurs biologiques ont été relevés, permettant d'isoler les caractéristiques biologiques et psycho-sociales de la maladie :

  • Handicap et qualité de vie : des mesures relevées sur la qualité de vie et les fonctions accessibles aux personnes atteintes de ce trouble indiquent des scores inférieurs à ceux de personnes touchées par le cancer ou la sclérose en plaques et d'accident vasculaire cérébral, montrant que l'expérience des patients touchés par les formes graves d'EM / SFC est similaire à celles des gens en phase terminale d'insuffisance cardiaque ou de virus de l'immunodéficience humaine[4].
  • Anomalies métaboliques : des examens métaboliques ont indiqué, par des anomalies dans les protéines et le sang, que les voies métaboliques des personnes EM / SFC étaient altérées au point de montrer des dysfonctions dans les mécanismes de production énergétique de base[4].
  • Malaise post-effort : des études ayant pour objet l'utilisation de l'oxygène dans la cellule montrent le passage de l'état aérobique à l'état anaérobique chez les patients EM / SFC, mettant en évidence des anomalies permettant de distinguer cette maladie, par exemple, de la dépression[4].
  • Inflammation neurologique : des examens par imagerie par résonance magnétique ont montré une réduction des volumes de matière grise et blanche, montrant des dommages neurologiques, ce qui correspond aux problèmes de mémoire à court terme et autres troubles cognitifs relevés chez les patients. Un haut niveau de douleur et de troubles cognitifs est lié à la suractivité des cellules gliales[4].
  • Inflammation systémique : de hauts niveaux de cytokines dans le sang ainsi que dans le liquide cérébrospinal des patients indiquent une inflammation générale.
  • Immunodéficience : des analyses montrent des niveaux réduits d'une protéine essentielle pour le bon fonctionnement des lymphocytes NK, une cellule du système immunitaire servant à réguler les niveaux d'infection[4].
  • Auto-immunité : le comportement des lymphocytes T chez les patients EM / SFC à l'égard de la sélection des cibles est comparable aux modifications observées chez les gens atteints de cancer et de sclérose en plaques. La diminution des lymphocytes B, lesquelles produisent les anticorps, au moyen du Rituximab, a produit des effets notables chez certains patients[4].
  • Altération du microbiome intestinal : plusieurs études montrent une altération des bactéries intestinales chez les patients EM / SFC[4].

Des examens métabolomiques permettent de mettre en évidence une signature chimique correspondant au syndrome de fatigue chronique. Les résultats d'études avec groupe contrôle montrent qu'il existe chez les malades un phénomène analogue au dauer, dans lequel les cellules entrent en état hypométabolique afin de résister à un stress extérieur, au prix d'une réduction de la qualité de vie et de nombreuses fonctions[5]

 
Échantillon sanguin d'un patient anémié et se plaignant de Fatigue et de constipation. Le sang de sa femme (asymptomatique) était similaire, mais pas celui de leur fils de 12 ans. La ponctuation basophile des globules rouges a dans ce cas suggéré un saturnisme.
Les enquêtes ont fini par trouver que des verres à cocktail décorés avec une peinture au plomb était en cause ; leur nettoyage à la machine à laver et le contact avec l'alcool pourraient avoir accéléré la lixiviation du plomb.
Une ponctuations basophiles des globules rouges est parfois le premier, le meilleur, ou seul indice au saturnisme

D'autres hypothèses existent :

  • Une origine virale notamment attribuée au rétrovirus XMRV (Xenotropic MLV - Related Virus, variante du virus de la leucémie murine) a été, un temps, évoquée. Ce virus aurait été trouvé beaucoup plus fréquemment chez les patients souffrant du syndrome de fatigue chronique que chez des contrôles sains mais l'article scientifique ayant initialement publié ce résultat a été retiré en raison de multiples erreurs et malversations[6]. À la suite de cette annonce, un collectif de neuf laboratoires avait vainement tenté de reproduire ce résultat[7] et depuis lors, d'autres tentatives se sont révélées tout aussi incapables de confirmer l'hypothèse XMRV[8],[9],[10].
  • D'autres infections virales ont été détectées chez les personnes atteintes de fatigue chronique. Ces infections sont soupçonnées d'être des causes de la maladie. On détecte, de manière courante, des virus de la famille des herpèsvirus (Epstein-Barr, HHV-6, HHV-7, cytomégalovirus), des entérovirus dans l'estomac (virus de la famille Coxsackie B et Echovirus), ainsi que le Parvovirus B19[11].
  • Une fatigue chronique est également associée à la myofasciite à macrophages[12]

Symptômes et diagnosticModifier

Critères de Fukuda (1994)Modifier

  • Fatigue ressentie pendant une période de six mois consécutifs ou plus et la fatigue n'est pas due à un effort continu actuel ou à d'autres conditions médicales associées à la fatigue
  • La fatigue interfère de manière significative avec la tenue des activités quotidiennes et le travail

4 des 8 symptômes suivants

Exclure

  • maladie organique présente ou passée,
  • maladie psychiatrique avérée

Critères de l'Académie nationale de médecine des États-Unis (2015)Modifier

  • Réduction ou altération substantielle de la capacité à s'engager dans les mêmes activités que dans la période pré-maladie, persistant depuis plus de six mois et accompagnée d'une fatigue, d'apparition précoce, dont la cause n'est pas liée à des efforts excessifs en cours, et qui n'est pas atténuée par le repos
  • Malaise post-effort
  • Sommeil non réparateur

Au moins l'un des deux symptômes suivants doit être présent :

Critères du consensus canadien sur l'EM / SFC de 2003 publiés par Santé CanadaModifier

  • Fatigue
    1. Epuisement physique et mental
    2. Niveau d'activité réduit de façon substantielle par rapport à avant la maladie
  • Malaise et / ou fatigue post-effort
    1. Peu d'endurance, et fatigabilité physique ou mentale
    2. Symptômes post-effort (malaise, épuisement, douleur, aggravation des autres symptômes)
    3. Récupération anormalement longue
  • Dysfonctionnement du sommeil
    1. Sommeil non reposant
    2. Autres problèmes de sommeil
  • Douleur
    1. Douleur musculaire ou articulatoire
    2. Douleur répandue et migratoire
    3. Maux de tête significatifs
  • Manifestations neurocognitives (au moins deux)
    1. Confusion
    2. Troubles de la concentration ou de la mémoire à court terme
    3. Désorientation
    4. Difficultés avec le traitement de l'information et de la catégorisation
    5. Difficultés pour trouver le mot juste
    6. Ataxie, fasciculation, faiblesse musculaire
    7. Surcharges cognitives et sensorielle (hypersensibilité au bruit, photophobie)
    8. Surcharges émotionnelles pouvant mener à des phénomènes d'asthénie, ou à de l'anxiété
  • Au moins un symptôme dans deux des trois catégories suivantes
    • Symptômes du système nerveux autonome
      1. Intolérance orthostatique : hypotension à médiation neuronale (NMH), syndrome de tachychardie orthostatique posturale (POTS), hypotension posturale différée
      2. Impression d'étourdissement
      3. Pâleur extrême
      4. Nausée, syndrome de l'intestin irritable ou syndrome du côlon irritable (SII ou IBS)
      5. Troubles urinaires
      6. Palpitations
      7. Difficulté de respiration à l'effort
    • Symptômes neuroendocriniens
      1. Problème de stabilité de la température corporelle (température du corps inférieure à la normale avec fluctuations diurnes importantes, épisodes de transpiration, extrémités froides, sensations fiévreuses répétées)
      2. Intolérance aux températures extrêmes
      3. Changement de poids, changement de l'appétit
      4. Perte d'adaptabilité et aggravation due au stress
    • Symptômes immunitaires
      1. Ganglions lymphatiques sensibles
      2. Mal de gorge récurrent
      3. Symptômes grippaux récurrents
      4. Malaise général
      5. Nouvelles intolérances à des aliments, médicaments, produits chimiques
  • Symptômes persistant pendant au moins six mois

PronosticModifier

Il ne semble pas exister d'augmentation de la mortalité due à cette maladie, même si le risque suicidaire est possible[13]. Le syndrome a longtemps été confondu avec une conséquence de la dépression car l'invalidité provoquée et la non reconnaissance de la maladie détériorent l'humeur[14]. En 2010, un procès a été ouvert en Angleterre pour un suicide assisté d'une jeune femme porteuse de ce syndrome[15].

TraitementsModifier

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Des études controversées montreraient que l'exercice ainsi qu'une thérapie comportementale pourraient avoir une certaine influence positive, alors que le rythme adapté, prôné par des groupes de patients, ne fonctionnerait pas[16],[17],[18].

Il existe différentes approches pour cette maladie dont :

Controverses sur les traitementsModifier

Une étude britannique a montré les effets plus efficaces de la thérapie cognitivo-comportementale. Deux patients sur trois ne nécessitaient plus de traitement après une période de deux ans, d'après des études issues des essais PACE[19].

Cependant, le manque de respect des protocoles de base des essais thérapeutique et de la méthodologie lors des essais PACE ont été dénoncées par plusieurs spécialistes[20].

Les médecins ayant participé à l'élaboration du Consensus canadien de 2003 sur l'encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique réfutent le présupposé thérapeutique selon lequel « la physiopathologie de l'EM / SMC [serait] entièrement réversible et ne se perpétue[rait] qu'en raison de l'interaction de processus cognitifs, comportementaux et émotionnels », comme quoi la TCC aurait dans ce contexte un « potentiel curatif », les malades devant être pris en charge à la manière des personnes atteintes de « syndromes somatiques fonctionnels »[21].

Ces médecins en appellent notamment à la mise en place de stratégies d'autothérapie dans la relation soignant / soigné, par exemple l'autodéveloppement et les exercices autogérés. Les programmes d'exercices graduels dont la cadence échappe au patient ainsi que les thérapies qui présupposent que celui-ci a une perception incorrecte de sa maladie sont vus comme néfastes[21].

Certains spécialistes invoquent les observations mettant en avant une pathologie du système nerveux central ainsi que l'hypothèse d'une infection chronique, afin d'écarter l'hypothèse selon laquelle ces syndromes seraient crées ou amplifiés par une détresse psychiatrique sous-jacente[22].

Situation médicale en FranceModifier

Le professeur de Korwin, du département de médecine interne et d'immunologie clinique au CHU de Nancy-hôpitaux de Brabois-BPC et président du conseil de l'Association française du syndrome de fatigue chronique (ASPC) dénonce l'absence de fonds dévolus à la recherche sur cette maladie en France, le manque de recherches via l'INSERM, ainsi que le manque de protocoles diagnostiques réalisés pour permettre de rendre les symptômes objectifs, comme l'absence de biopsies musculaires pour des patients devenus incapables de se mouvoir normalement. Il évoque les appels abusifs à des causes psychiatriques ainsi que l'impuissance des médecins à faire face à une maladie non suffisamment reconnue, pour laquelle il n'existe pas de traitement de référence et avec de nombreuses hypothèses étiologiques[23].

Personnalités historiquesModifier

Florence Nightingale a été citée pour avoir souffert, à partir de 1854, et de l'âge de trente-cinq à soixante ans, de douleurs dans la poitrine, de maux de tête, de fatigue musculaire rapide, de douleurs chroniques dans le haut du dos, et de l'impossibilité de se concentrer si plusieurs personnes étaient présentes dans la pièce[24], symptômes rapprochés des suites d'une infection par la brucellose ou la fièvre de Crimée.

La Nightingale Research Foundation, fondée en 1988 et dédiée à la recherche sur l'encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique et les maladies du type fibromyalgie, située à Ottawa, porte son nom afin de commémorer sa volonté de continuer à contribuer à la société malgré l'obligation de passer la plupart de son temps alitée[25].

Voir aussiModifier

BibliographieModifier

  • [A. Jason 2003] (en) Leonard A. Jason, Patricia A. Fennel, Renee R. Taylor, Handbook of Chronic Fatigue Syndrome, John Wiley & Sons, , 94 p. (ISBN 0-471-41512-X)

Articles scientifiquesModifier

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1. Spoiled Science. The Chronicle of Higher Education. http://www.chronicle.com/article/Spoiled-Science/239529. Published March 17, 2017. Accessed March 24, 2017.

2. Rosenthal R. The file drawer problem and tolerance for null results. Psychological Bulletin. 1979;86(3):638-641. doi: 10.1037/0033-2909.86.3.638

3. Reference bias in reports of drug trials. PubMed Central (PMC). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1257776/. Accessed March 24, 2017.

4. The Filedrawer Problem . PsychFileDrawer.org. http://www.psychfiledrawer.org/TheFiledrawerProblem.php. Accessed March 24, 2017.

5. How bad science misled chronic fatigue syndrome patients. STAT. https://www.statnews.com/2016/09/21/chronic-fatigue-syndrome-pace-trial/. Published September 21, 2016. Accessed March 24, 2017.

6. Lubet S. Investigator bias and the PACE trial. Journal of Health Psychology. March 2017:135910531769732. doi: 10.1177/1359105317697324

7. White P, Goldsmith K, Johnson A, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. The Lancet. 2011;377(9768):823-836. doi: 10.1016/s0140-6736(11)60096-2 [Source]

8. TRIAL BY ERROR: The Troubling Case of the PACE Chronic Fatigue Syndrome Study. virology.ws. http://www.virology.ws/2015/10/21/trial-by-error-i/.

9. White P, Goldsmith K, Johnson A, Chalder T, Sharpe M. Recovery from chronic fatigue syndrome after treatments given in the PACE trial. Psychol Med. 2013;43(10):2227-2235. [PubMed]

10. expert reaction to new research into therapies for Chronic Fatigue Syndrome/ME | Science Media Centre. sciencemediacentre.org. http://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-new-research-into-therapies-for-chronic-fatigue-syndromeme/. Accessed March 24, 2017.

11. The Debate Over Chronic Fatigue Syndrome Is Suddenly Shifting. Slate Magazine. http://www.slate.com/articles/health_and_science/medical_examiner/2015/11/chronic_fatigue_pace_trial_is_flawed_should_be_reanalyzed.html. Accessed March 24, 2017.

12. Committee on, Board on, Institute of. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. February 2015. [PubMed]

13. Getting It Wrong on Chronic Fatigue Syndrome. nytimes. https://www.nytimes.com/2017/03/18/opinion/sunday/getting-it-wrong-on-chronic-fatigue-syndrome.html?_r=0. Accessed March 24, 2017. [Source]

14. Geraghty KJ. ’PACE-Gate: When clinical trial evidence meets open data access. Journal of Health Psychology. November 2016. doi: 10.1177/1359105316675213

15. PACE: The research that sparked a patient rebellion and challenged medicine. senseaboutscienceusa.org. http://www.senseaboutscienceusa.org/pace-research-sparked-patient-rebellion-challenged-medicine/.

16. Edwards J. Tribunal was right to order release of chronic fatigue trial data. The Conversation. https://theconversation.com/tribunal-was-right-to-order-release-of-chronic-fatigue-trial-data-64255. Published August 26, 2016. Accessed March 24, 2017.

17. Open letter to Queen Mary University of London about PACE. virology.ws. http://www.virology.ws/2016/09/06/open-letter-to-queen-mary-university-london-about-pace/. Published September 6, 2016. Accessed March 24, 2017.

18. Wilshire C, Kindlon T, Matthees A, McGrath S. Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior. 2016;5(1):43-56. doi: 10.1080/21641846.2017.1259724

19. Major Breakthrough in Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)? Aussies Believe Biomarker Found – Health Rising. Health Rising. https://www.healthrising.org/blog/2017/02/28/biomarker-aussies-chronic-fatigue-syndrome/. Published February 28, 2017. Accessed March 24, 2017.

Articles de presseModifier

  • [Gicquel 2018] Jérôme Gicquel, « Qu’est ce que le syndrome de fatigue chronique qui toucherait près de 150.000 Français? », 20 minutes,‎
  • [Prigent 2019] Anne Prigent, « Fatigue chronique: un syndrome encore trop méconnu », Le Figaro,‎
  • [Bennarosh 2015] Sophie Bennarosh, « Comment je vis avec le Syndrome de Fatigue Chronique », Huffpost,‎

Liens externesModifier

Notes et référencesModifier

  1. (en) G. Holmes, J. Kaplan, N. Gantz, A. Komaroff, L. Schonberger, S. Straus, J. Jones, R. Dubois, C. Cunningham-Rundles, S. Pahwa, G. Tosato, L. S. Zegans, D. T. Purtilo, N. Brown, R. T. Schooley et I. Brus, « Chronic fatigue syndrome: a working case definition », Annals of Internal Medicine, vol. 108, no 3,‎ , p. 387-389 (lire en ligne)
  2. Propositions de modifications de la CIM-10 relative au Syndrome de fatigue chronique, à l'Encéphalomyélite myalgique, et au Syndrome de fatigue postvirale
  3. Aude Rambaud, « Que sait-on du syndrome de fatigue chronique ? », sur sante.lefigaro.fr.
  4. a b c d e f et g Rochelle Joslyn, « ME/CFS Research Roundup: Brief highlights of biomedical research to date », sur Medium, (consulté le 28 janvier 2019)
  5. (en) Robert K. Naviaux, Jane C. Naviaux, Kefeng Li et A. Taylor Bright, « Metabolic features of chronic fatigue syndrome », Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 113, no 37,‎ , E5472–E5480 (ISSN 0027-8424 et 1091-6490, DOI 10.1073/pnas.1607571113, lire en ligne, consulté le 28 janvier 2019)
  6. (en) Vincent C. Lombardi, Francis W. Ruscetti, Jaydip Das Gupta, Max A. Pfost, Kathryn S. Hagen, Daniel L. Peterson, Sandra K. Ruscetti, Rachel K. Bagni, Cari Petrow-Sadowski, Bert Gold, Michael Dean, Robert H. Silverman et Judy A. Mikovits, « Detection of an Infectious Retrovirus, XMRV, in Blood Cells of Patients with Chronic Fatigue Syndrome », Science, vol. 326, no 5952,‎ , p. 585-589 (PMID 19815723, DOI 10.1126, résumé, lire en ligne)
  7. G. Simmonset et al., « Failure to Confirm XMRV/MLVs in the Blood of Patients with Chronic Fatigue Syndrome: A Multi-Laboratory Study », Science, vol. 334, no 814,‎ (DOI 10.1126/science.1213841)
  8. (en) O. Erlwein, S. Kaye, M. O. McClure, J. Weber, G. Wills, D. Collier, S. Wessely et A. Cleare, « Failure to detect the novel retrovirus XMRV in chronic fatigue syndrome », PLoS One, vol. 5, no 1,‎ (résumé, lire en ligne)
  9. (en) Frank J. M. van Kuppeveld, Arjan S. de Jong, Kjerstin H. Lanke, Gerald W. Verhaegh, Willem J. G. Melchers, Caroline M. A. Swanink, Gijs Bleijenberg, Mihai G. Netea, Jochem M. D. Galama et Jos W. M. van der Meer, « Prevalence of xenotropic murine leukaemia virus-related virus in patients with chronic fatigue syndrome in the Netherlands: retrospective analysis of samples from an established cohort », BMJ, vol. 340, no c1018,‎ (résumé, lire en ligne)
  10. (en) Konstance Knox, Donald Carrigan, Graham Simmons, Fernando Teque, Yanchen Zhou, John Hackett Jr., Xiaoxing Qiu, Ka-Cheung Luk, Gerald Schochetman, Allyn Knox, Andreas M. Kogelnik et Jay A. Levy, « No Evidence of Murine-Like Gammaretroviruses in CFS Patients Previously Identified as XMRV-Infected », Science, American Association for the Advancement of Science, vol. 333, no 6038,‎ , p. 94-97 (ISSN 0036-8075 et 1095-9203, DOI 10.1126/science.1204963, résumé, lire en ligne)
  11. « Syndrome De Fatigue Chronique — Feuille De Route De Tests Et De Traitements », sur sites.google.com (consulté le 25 juin 2016)
  12. (en) Authier FJ, Sauvat S, Champey J. et al., « Chronic fatigue syndrome in patients with macrophagic myofasciitis. Concise communications », Arthritis Rheum., vol. 48,‎ , p. 569–72.
  13. (en) W. R. Smith, C. Noonan et D. Buchwald, « Mortality in a cohort of chronically fatigued patients », Psychological Medecine, vol. 36, no 9,‎ , p. 1301-1306 (résumé)
  14. (en) S. B. Harvey, M. Wadsworth, S. Wessely et M. Hotopf, « The relationship between prior psychiatric disorder and chronic fatigue: evidence from a national birth cohort study », Psychological Medecine, vol. 38, no 7,‎ , p. 933-940 (résumé)
  15. (en) Alastair M. Santhouse, Matthew Hotopf et Anthony S. David, « Chronic fatigue syndrome », BMJ, vol. 340, no c738,‎ (résumé)
  16. (en) D. Chambers, A. M. Bagnall, S. Hempel et C. Forbes, « Interventions for the treatment, management and rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: an updated systematic review », Journal of the Royal Society of Medecine, vol. 99,‎ , p. 506-520 (résumé, lire en ligne)
  17. Associated Press, « Remise en question les traitements contre la fatigue chronique », sur http://www.cyberpresse.ca,
  18. (en) P. D White, K. A. Goldsmith, A. L. Johnson, L. Potts, R. Walwyn, J. C. DeCesare, H. L. Baber, M. Burgess, L. V. Clark, D. L. Cox, J. Bavinton, B. J. Angus, G. Murphy, M. Murphy, H. O'Dowd, D. Wilks, P. McCrone, T. Chalder et M. Sharpe, « Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial », The Lancet,‎ (lire en ligne)
  19. (en) Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder T, Walker J, White PD, « Rehabilitative treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow-up from the PACE trial », Lancet Psychiatry,‎ , S2215-0366(15)00317-X. Prépublication en ligne (PMID 26521770, DOI 10.1016/S2215-0366(15)00317-X) modifier
  20. « Qu'est-ce que le PACE trial et pourquoi vous devriez vous y intéresser », sur EM Action, (consulté le 6 janvier 2019)
  21. a et b Abrégé du Consensus canadien sur l'encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique par l'Association québécquoise de l'encéphalomyélite myalgique (2008)
  22. The biology of chronic fatigue syndrome, Anthony L. Komaroff, 2000
  23. ASFC ADENUM, « Table ronde Unrest - 12/05/2018 - partie III » (consulté le 13 janvier 2019)
  24. Roberto Patarca-Montero (2004). Medical Etiology, Assessment, and Treatment of Chronic Fatigue and Malaise. Haworth Press. p 4. (ISBN 078902196X)
  25. (en) « About | Nightingale Research Foundation », sur website-1 (consulté le 8 février 2019)