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La thrombectomie mécanique lors d'un AVC
modifierQuand un caillot sanguin occlut une artère encéphalique, il entraine un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) responsable d'un infarctus ischémique. La thrombectomie mécanique consiste à retirer le caillot sanguin à l'aide de technique endovasculaire. [1]
Histoire du traitement de l'AVC
modifierTrois étapes successives ont permis une meilleure prise en charge des AVC à la phase aigüe. Tout d'abord, la création des UNV dans les années 1970 ont permis d'améliorer le pronostic des AVC.[2] [3] Puis, dans les années 1990-1995, le recours à des traitement thrombolytiques par voie intra veineuse ( TIV ) , ayant pour but de lyser le caillou ont aussi permis une amélioration du pronostic fonctionnel. Ce traitement à haut risque hémorragique doit être administré par un neurologue après élimination des contre-indications. En 2014, une méta-analyse des données individuelles de 6756 patients, comparant la TIV versus placebo ou groupe contrôle ouvert, a montré que la TIV, administrée dans les premières 4h30 après le début des symptômes, améliorait significativement le pronostic fonctionnel, et ce d’autant plus qu’il est administré précocement (odd ratio (OR) = 1,75 ; Intervalle de Confiance à 95 % (IC95%) =1,35 – 2,27). [4]
Enfin, fin 2014 début 2015, l'avènement de la thrombectomie mécanique par voie endovasculaire (EVT) a permis une très nette amélioration du pronostic fonctionnel des patients.
Niveau de preuve médicale
modifierFin 2014, début 2015, le New England Journal of Medicine a publié cinq études multicentriques randomisées ( Grade A, Niveau 1) favorables à la thrombectomie mécanique en complément d’une fibrinolyse intraveineuse chez des patients atteints d’AVC ischémique : Mr CLEAN [5], Extend-IA [6], Escape [7] , SWIFT PRIME [8] , Revascat [9] . Suite à la publication des résultats des de MR CLEAN, les quatre autres études ont été interrompues prématurément par le comité de surveillance compte-tenu des résultats montrant la supériorité de la thrombectomie combinée au rt-PA IV par rapport au rt-PA seul.
Technique médicale et déroulement de l'intervention
modifierLe geste de thrombectomie mécanique est un geste effectué en neuroradiologie interventionnelle. La réalisation de la procédure est réglementée.
La thrombectomie mécanique doit être réalisée par un neuroradiologue interventionnel entrainé et expérimenté, répondant aux conditions d’autorisation définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de Santé Publique). La formation comprend notamment la validation d'une formation théorique sur 2 ans, associée à une pratique d'au moins 1 an dans un service de neuroradiologie diagnostique et 2 ans dans un service de neuroradiologie interventionnelle.
La thrombectomie mécanique doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle autorisé dans le cadre du SIOS en cours et d’une unité neurovasculaire. La thrombectomie mécanique se déroule dans une salle opératoire adaptée et réglementée disposant au moins, d'après les recommandations de l'HAS [10] :
- d' une salle d'angiographie numérisée interventionnelle répondant aux conditions d'anesthésie et d'asepsie identiques à celles d'un bloc opératoire ;
- d'une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes à la réglemen- tation en vigueur ;
- d'un angiographe numérisé permettant une reconstruction tridimensionnelle d'images
Le geste est effectué soit chez un patient vigile, sous sédation légère ou non, soit sous anesthésie générale, selon l'état clinique du patient ( agitation, troubles ventilatoires...) et selon l'habitude des équipes de neuroradiogie interventielle et d'anesthésie.
Après asepsie chirurgicale du pli de l'aine, le neuroradiologue interventionnel réalise un cathétérisme de l'artère fémorale le plus souvent à droite, afin d'atteindre de manière ascendante le caillot en cheminant, dans l'ordre, par l'artère fémorale, l'artère iliaque, l'aorte et enfin l'artère carotide ou vertébrale selon le site de l'occlusion. Toute la procédure est réalisée sous contrôle visuel synchrone, grâce à la scopie utilisant des rayonnements X . Des protocoles de basses doses sont utilisés. La visualisation indirect mais en temps réel est réalisée grâce à l'injection par le neuroradiologue interventionnel de produit de contraste radio-opaque dans les artères, permettant de voir l'architecture artérielle et le site de l'occlusion.
Deux techniques sont classiquement utilisées pour restaurer le flux artériel dans l'artère encéphalique occluse : la trombo-aspiration ou le stent retriever. La trombo-aspiration consiste à monter un cathéter relié à un dispositif d'aspiration au contact du caillot puis de créer une pression négative afin d'aspirer le caillot. La thrombectomie par stent retriever consiste à placer un micro-guide composé d'un stent retriever à son extrémité distale en amont du caillot afin de pouvoir le déployer au sein du caillot. Le caillot ainsi enchevêtré dans les mailles stent retriever sera extrait par un retrait minutieux du guide porteur du stent. [10]
Les risques liés à la procédure sont à la phase aiguë, l'échec de la procédure et l'absence de recanalisation, la fragmentation du caillot et la migration d'emboles dans d'autres artères notamment lors du retrait du caillot, la perforation d'une artère ou d'un anévrisme non visualisé du fait de l'occlusion. Les risques liés à la ponction fémorales sont principalement hémorragiques avec la constitution d'un hématome du point de ponction artériel après retrait du matériel ou la constitution d'un faux anévrisme dans les jours suivants.
Indications de la thrombectomie mécanique
modifierL’occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive (TDM, IRM) en première intention avant d’envisager la phase thérapeutique par thrombectomie mécanique.
D'après la Société Française de Neuroradiologie, la thrombectomie mécanique est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (OPAC) (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire). Certaines recherches en cours tendent à élargir ce délai.
La thrombectomie mécanique doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée. La TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu’elle est indiquée ou d’emblée en cas de contre-indications à la TIV.
La décision d’entreprendre une thrombectomie mécanique doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins : 1°) un neuroradiologue interventionnel qualifié 2°) un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire .
Le caillot
modifierPlusieurs types de caillots, aussi appelés thrombus, existent : les caillots plutôt dits "rouges" ou "noirs", érythrocytaires, plutôt rencontrés lors des AVC emboliques d'origine cardiaque, et les caillots plutôt dits "blancs", fibrineux, plutôt en lien avec des AVC d'origine athéromateuse. Les recherches empiriques en cours tendent à montrer que les caillots fibrineux répondraient moins bien à la thrombectomie mécanique que les caillots érythrocytaires. La place de l' IRM dans la caractérisation du caillot est à l'étude.
Création de l'acte
modifierBien qu'ayant médicalement et scientifiquement été validée, la technique nécessite une reconnaissance par l' HAS. Les principales sociétés savantes en lien avec la technique ( Société Française de Neuroradiologie (SFNR), Société Française de Radiologie (SFR) et Société Française de Neuro-Vasculaire (SFNV) ) ont déposé conjointement un dossier de demande d’évaluation d’un acte le 24 avril 2015 auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS). Le 23 novembre 2016 l' HAS a rendu un rapport d'évaluation positif. A ce jour l'acte de thrombectomie mécanique n'est pas encore côté, ce qui signifie que les centres de neuroradiologie interventionnels la réalisant ne sont pas remboursés.
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- « La thrombectomie »
- France Woimant, Accident vasculaire cérébral et médecine physique et de réadaptation: Actualités en 2010,
- (en) TRIALISTS’COLLABORATION, Stroke Unit, « Organised inpatient (stroke unit) care for stroke », Cochrane database of systematic reviews, (DOI 10.1002/14651858.cd000197.pub2, lire en ligne, consulté le )
- Jonathan Emberson, Kennedy R Lees, Patrick Lyden et Lisa Blackwell, « Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials », The Lancet, vol. 384, no 9958, {{Article}} : paramètre «
date» manquant, p. 1929–1935 (DOI 10.1016/s0140-6736(14)60584-5, lire en ligne) - Puck SS Fransen, Debbie Beumer, Olvert A. Berkhemer et Lucie A. van den Berg, « MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial », Trials, vol. 15, , p. 343 (ISSN 1745-6215, PMID 25179366, PMCID PMC4162915, DOI 10.1186/1745-6215-15-343, lire en ligne, consulté le )
- (en) Bruce C.V. Campbell, Peter J. Mitchell, Timothy J. Kleinig et Helen M. Dewey, « Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection », New England Journal of Medicine, vol. 372, no 11, , p. 1009–1018 (DOI 10.1056/nejmoa1414792, lire en ligne, consulté le )
- (en) Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K. Menon et Muneer Eesa, « Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke », New England Journal of Medicine, vol. 372, no 11, , p. 1019–1030 (DOI 10.1056/nejmoa1414905, lire en ligne, consulté le )
- (en) Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafe et Hans-Christoph Diener, « Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke », New England Journal of Medicine, vol. 372, no 24, , p. 2285–2295 (DOI 10.1056/nejmoa1415061, lire en ligne, consulté le )
- (en) Tudor G. Jovin, Angel Chamorro, Erik Cobo et María A. de Miquel, « Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke », New England Journal of Medicine, vol. 372, no 24, , p. 2296–2306 (DOI 10.1056/nejmoa1503780, lire en ligne, consulté le )
- HAS, Rapport d'évaluation technologique : Thrombectomie des artères intracrâniennes par voie endovasculaire, (lire en ligne)