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Insuffisance rénale aiguë

Page d'aide sur l'homonymie Pour les articles homonymes, voir Insuffisance rénale.
Insuffisance rénale aiguë
Description de cette image, également commentée ci-après
Rein pathologique d'un patient décédé d'une insuffisance rénale aiguë ; on note la pâleur anormale du cortex contrastant avec les régions saines plus sombres de la zone médullaire.
Spécialité NéphrologieVoir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 N17,R39.2
CIM-9 584
DiseasesDB 11263
MedlinePlus 000501
eMedicine 243492Voir et modifier les données sur Wikidata
eMedicine med/1595 
MeSH D007675
Patient UK Acute-kidney-injury-pro

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est l'état pathologique résultant de la baisse brutale du débit de filtration glomérulaire, d'une rétention des déchets azotés (urée, créatinine), d'une oligurie qui est fréquente mais non obligatoire. Les causes sont nombreuses, et les mécanismes contribuant à l'altération de la fonction rénale sont variables. L'insuffisance rénale aiguë est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Elle comporte 3 stades (en accord avec les recommandations KDIGO[1] de 2012) :

  • stade 1 : augmentation de plus de 26 micromoles de créatinine en 48h ou augmentation de plus de 50% en 7 jours avec une diurèse < 0.5 mL/kg/h ;
  • stade 2 : doublement de la créatinine avec une diurèse < 0.5 mL/kg/h pendant plus de 12h ;
  • stade 3 : triplement de la créatinine ou augmentation de plus de 354 micromoles si aucune valeur antérieure connue.

CausesModifier

La diminution rapide du débit de filtration glomérulaire entraîne une rétention de déchets azotés (urée, créatinine, etc.) et en cas d'oligo-anurie ce qui va prendre un caractère critique (surcharge, hyperkaliémie) d'autant plus vite que l'IRA est d'apparition rapide et associée à un catabolisme cellulaire. [2]

ÉtiologieModifier

Pré-rénale (cause fonctionnelle)
Rénale (cause organique)
Post-rénale (cause obstructive)

Insuffisance pré-rénale (cause fonctionnelle)Modifier

Représente 55 % des cas. Il s'agit d'anomalies de la perfusion rénale sans anomalies du parenchyme rénal. La plupart du temps rapidement réversibles après restauration du débit sanguin rénal.

Cette hypoperfusion résulte des nombreuses situations d'hypovolémie: hémorragies, brûlures, déshydratation, pertes digestives, pertes urinaires.

À l’hôpital, l’IRA postopératoire est la deuxième cause la plus fréquente.

L’insuffisance rénale prérénale est en premier lieu une réponse physiologique adéquate à l’hypoperfusion rénale, mais non corrigée cette hypoperfusion rénale sévère mènera à la nécrose tubulaire[3].

Insuffisance rénale (cause organique)Modifier

Représente 40 % des cas. Il existe des lésions du parenchyme rénal (IRA «rénale» ou intrinsèque). La plupart des cas sont à rattacher à une ischémie rénale ou à une agression toxique. Comme les IRA ischémiques ou toxiques sont associées à une nécrose des cellules tubulaires, ce syndrome est souvent appelé nécrose tubulaire.

À côté de ces lésions tubulaires, tous les autres composants du rein peuvent être atteints : l'IRA peut aussi être d'origine glomérulaire (glomérulonéphrite rapidement progressive), vasculaire (thrombose de l'artère rénale, vascularites) ou interstitielle (néphropathie interstitielle)[3].

Insuffisance post-rénale (cause obstructive)Modifier

Elle représente 2 à 10 % des cas. Les causes obstructives sont nombreuses et listé ci-dessous.

Il peut y avoir une obstruction des artères rénales, qui peut être causé par :

Mais aussi une atteinte rénovasculaire et glomérulaire qui peut être causé par :

On trouve aussi des atteintes tubulaires qui sont provoquées par :

Et pour finir, on trouve une néphrite interstitielle qui est provoquée par :

  • Des allergies
  • Des antibiotiques
  • Les anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS)
  • Une infection bactérienne
  • Une infiltration : lymphome, leucémie, sarcoïdose [3]

Facteurs de risqueModifier

  • L'âge de la personne. Celles ayant plus de 70 ans sont plus sensibles aux facteurs néphrotoxiques, en raison de l’accumulation de comorbidités et de leur moindre réserve rénale.
  • Une atteinte rénale préexistante
  • Un dysfonctionnement du ventricule gauche
  • Une hypertension
  • Les diabétiques
  • Une maladie vasculaire périphérique[4]

Clairance de la créatinineModifier

Correspond au volume de plasma épuré de sa créatinine (par unité de temps) par les reins. Souvent considérée à tort comme un équivalent du débit de filtration glomérulaire (DFG) ; la clairance de la créatinine correspond au DFG + une sécrétion active effectuée par le rein vers l'urine.

Elle se calcule précisément par la formule UV/P, où U est la concentration en créatinine des urines, en mmol/L, V est le volume des urines sur une période précise (par exemple les urines des 24 heures) en mL/min et P est la concentration plasmatique de créatinine (au mieux pendant la période du recueil urinaire)en mmol/L On obtient la clairance en mL/min.

Celle-ci peut parfois être utilisée pour estimer le DFG mais s'en éloigne souvent, surtout en cas d'insuffisance rénale (où le DFG baisse mais la sécrétion reste assez stable)

DiagnosticModifier

Le signe pathognomonique de l'insuffisance rénale est l'hypertension artérielle. Une anamnèse détaillée et un examen physique complet avec une considération des antécédents médicaux sont importants pour chaque malade en période préopératoire. Une déplétion volémique doit être recherchée. L’examen clinique devra inclure la pression de la veine jugulaire, les variations orthostatiques de la pression artérielle et du rythme cardiaque, la turgescence de la peau, l’humidité des aisselles et l’hydratation des muqueuses. La perte interstitielle de fluides peut être détectée par une diminution de l’élasticité de la peau. Il faudra également prévoir plusieurs examens cliniques dont :

Une échographie rénale sera aussi proposée pour distinguer une insuffisance rénale chronique évoluée et une insuffisance rénale aiguë par obstruction[4].

Diagnostic différentielModifier

Anurie obstructive Rétention aiguë
Besoin mictionnel Absent Présent (ténesme)
Palpation hypogastre Indolore Douloureuse
Vessie Non palpable Globe vésical
Echographie vésicale Vessie vide Vessie pleine
Echographie rénale Dilatation précoce Dilatation tardive

[3]

CliniqueModifier

On peut ainsi constater, lorsque l'insuffisance rénale est sévère :

Le reste de la symptomatologie dépend de l’étiologie.

TraitementModifier

La prise en charge de l’IRA relève d’un centre de soins intensifs spécialisés.

  • Recharge volumique, sous surveillance médicale stricte et avec une grande prudence. Attention à la surcharge volumique qui se manifeste par un râle sous-crépitant, une dyspnée à 13 de fréquence et une élévation excessive de la pression veineuse
  • Prévenir ou traiter l’hyperkaliémie
  • Prévention des infections : Elles sont favorisées par le déficit des défenses immunitaires provoqué par l'urémie et par les nombreux gestes invasifs
  • Traitement symptomatique

En cas d'échec du traitement, il faut mettre en place une épuration extra-rénale[3],[2].

Épuration extra-rénaleModifier

Les signes menaçant sur le plan vital pour réaliser une épuration extra-rénaleModifier

  • Hyperkaliémie grave
  • Surcharge du volume extracellulaire avec œdème pulmonaire
  • Syndrome urémique aigu :
    • Intolérance digestive
    • Signes neurologique (confusion mentale, trbl de la conscience, astérisix)
    • Syndrome hémorragique
  • Urée > 50 mmol/l ou créatininémie > 900 mmol/l
  • Hyponatrémie profonde < 120 mmol/l
  • Acidose métabolique grave (bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l ou pH < 7.2)
  • Péricardite urémique

ComplicationsModifier

Conséquences métaboliquesModifier

Elles sont dues à la rétention :

Œdème aigu pulmonaire par rétention hydro-sodée et hypervolémie.

Notes et référencesModifier

  1. (en-US) « CKD EVALUATION & MANAGEMENT | KDIGO », sur kdigo.org (consulté le 10 avril 2017)
  2. a et b (en) Elaine N. Marieb, Essentials of Human Anatomy & Physiology Laboratory Manual, Pearson Education, , 384 p. (ISBN 9780321830128, lire en ligne)
  3. a b c d et e « Néphrologie INSUFFISANCE RENALE AIGUE », (consulté le 8 mars 2016)
  4. a et b « INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË POSTOPÉRATOIRE : ÉPIDÉMIOLOGIE, CAUSES, PRONOSTIC ET TRAITEMENT », (consulté le 8 mars 2016)

Article connexeModifier