Accident de radiothérapie de Saragosse
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L'accident de radiothérapie de Saragosse s'est produit à la clinique de Saragosse en Espagne entre le 10 et le .
Au total 27 patients ont été blessés, et 11 d'entre eux sont morts à cause d'une surexposition d'après l'AIEA[1].
Chronologie modifier
Le , un technicien effectue une opération de maintenance sur l'accélérateur d'électrons de la clinique de Zaragoza. Le 10 décembre, l'appareil est remis en service : les patients affectés ont immédiatement souffert de brûlures sur la peau et d'inflammation d'organes internes. Un premier patient meurt le , deux mois après l'exposition.
Le [2], le Conseil de sécurité nucléaire devait faire un contrôle de l'appareil, mais cela a été retardé pour des raisons administratives. Il a finalement été admis que la puissance de l'appareil était trop élevée. Il a été arrêté le , puis remis en service le .
D'autres patients sont touchés, et le dernier d'entre eux meurt le .
Causes modifier
L'appareil de radiothérapie a été réparé sans respecter les procédures correctes. Il était en service depuis 14 ans au moment de la panne. La réparation a conduit à une augmentation de la puissance de sortie, ce qui fait que les patients qui devaient recevoir une dose de 7 MeV ont reçu en fait une dose de 40 MeV[3].
Selon un rapport officiel, c'est une erreur du technicien de maintenance qui est à l'origine de l'irradiation des patients, et cela a été aggravé par le manque de coordination entre les services de l'hôpital[4].
Conséquences modifier
L'analyse des causes de l'accident a contribué à profondément faire évoluer les mesures de protection et de régulation en Espagne concernant la radiothérapie[5],[6].
Notes et références modifier
- https://www.iaea.org/bulletin/41-3
- (es) https://elpais.com/diario/1991/02/23/sociedad/667263601_850215.html
- (es) Sebastian Serrano, « Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente » [« A technician checked the accelerator of the Zaragoza Clinic three days before the accident »], El País, (lire en ligne [archive du ])
- « Selon un rapport officiel La négligence est à l'origine de l'irradiation de vingt-sept patients à l'hôpital de Saragosse », sur Le Monde,
- (en) https://inis.iaea.org/search/search.aspx?orig_q=RN:41047206
- « Leçons tirées de l’accident d’un accélérateur linéaire de l’hôpital de Saragosse le 5 décembre 1990 : organisation de la physique médicale et de la radioprotection en Espagne », sur radioprotection.org, [PDF]
- (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Clinic of Zaragoza radiotherapy accident » (voir la liste des auteurs).
Voir aussi modifier
Liens externes modifier
