Vol Indian Airlines 605

Vol Indian Airlines 605
Un Airbus A320-200 d'Indian Airlines, similaire à celui impliqué dans l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	14 février 1990
Type	Impact sans perte de contrôle
Causes	Erreur de pilotage
Site	Proche de l'aéroport Hindustan, où il devait atterrir
Coordonnées	12° 56′ 53″ nord, 77° 38′ 52″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Airbus A320-231
Compagnie	Indian Airlines
No  d'identification	VT-EPN
Lieu d'origine	Aéroport international Chhatrapati-Shivaji, Inde
Lieu de destination	Aéroport Hindustan, Inde
Phase	Approche
Passagers	139
Équipage	7
Morts	92
Blessés	54
Survivants	54
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Le 14 février 1990, un Airbus A320 effectuant le vol Indian Airlines 605, reliant les deux villes indiennes de Bombay et Bangalore, s'écrase sur un terrain de golf alors qu'il tente d'atterrir à Bangalore, tuant 92 des 146 personnes à bord.

L'équipe d'enquête indienne juge que la cause probable est que les pilotes sélectionnaient le mode de contrôle « Open descent/flight idle » plutôt que « Glideslope capture », permettant à l'avion de descendre bien en dessous de la trajectoire de vol correcte. De plus, ils n'ont pas réussi à avancer les manettes des gaz ou à remonter même après les annonces d'altitude radio, alors que l'avion approchait de l'atterrissage. Le rapport indiquait que l'équipage du vol 605 n'était pas conscient de la situation et du danger auquel ils étaient confrontés à ce moment-là, ce qui a retardé la réaction pendant la descente.

Après l'accident, le comité d'enquête indien émet soixante-deux recommandations à la Direction générale indienne de l'aviation civile (DGCA), y compris un enregistrement de l'heure sur les bandes du contrôle du trafic aérien (ATC) et la formation de plusieurs comités d'enquête spécialisés dans plusieurs problèmes opérationnels de l'aviation. La recommandation comprenait l'ajout d'une sirène de collision à Bangalore, l'évaluation des portes d'évacuation et des toboggans des avions Airbus et une modification de la conception de leur bouton d'instrument. Le rapport a également exhorté le gouvernement à évaluer chaque aéroport en Inde pour éviter que des incidents similaires ne se produisent

L'accident a suscité des critiques au sein de l’Indian Commercial Pilot Association (ICPA) qui a affirmé que l'Airbus A320 présentait de graves défauts. Ils ont affirmé que les systèmes de l'avion étaient trop déroutants et que l'équipage du vol 605 avait du mal à éviter l'accident.

Un autre accident d'A320 moins de deux ans plus tard (qui s'est produit dans des circonstances similaires) a conduit à des améliorations de conception de l'unité de commande de vol et à de nombreuses recommandations de sécurité.

Vol

Décollage et approche

Le vol 605 décolle de l'aéroport de Bombay à 11 h 58 heure locale après une heure de retard. L'avion a déjà réalisé deux autres vols le jour de l'accident, opérant sous les noms de vol 669 et vol 670, volant de Bombay à Goa et retour. L'avion est un Airbus A320-231 immatriculé en Inde sous le nom de VT-EPN livré pour la première fois à Indian Airlines le 23 décembre 1989, transportant 139 passagers et 7 membres d'équipage, dont 4 bébés. L'itinéraire assigné à l'avion est sur la route W17 de Bombay à Belgaum via Karad et W56 de Belgaum à Bangalore. La phase de décollage et la phase en route se déroulent normalement.

À 12 h 53 heure locale, le tracé radar du vol 605 apparait sur le radar de Bangalore. Ce dernier demande au vol 605 de tourner à droite et d'effectuer une approche visuelle de la piste 09. L'équipage désactive le pilotage automatique et a ensuite changé pour la tour de Bangalore après avoir été transféré par le radar de Bangalore^[pas clair].

Accident

Alors que le vol 605 tentait d'atterrir, les pilotes ont volé bien en dessous de la pente de descente et le train d'atterrissage s'est posé sur le terrain du Karnataka Golf Club, à environ 2 800 pieds (850 m) de l'aéroport. La plupart des personnes à bord de l'avion, y compris certains membres d'équipage, pensaient que l'avion s'était posé sur la piste car il ressemblait à son atterrissage normal. Le vol 605 a ensuite rebondi et peu de temps après a percuté le sol pour la deuxième fois. L'impact a provoqué la défaillance des ceintures de sécurité de plusieurs personnes, ce qui a fait que des personnes ont été éjectées de leur siège et ont heurté le sol de l'avion. L'A320 a ensuite heurté un talus de 12 pieds (3,7 m). Les moteurs et le train d'atterrissage se sont détachés de l'avion. L'avion a ensuite survolé une route et s'est écrasé dans une zone herbeuse et rocheuse près de l'aéroport.

Recherche et sauvetage

L'épave du vol 605.

Après l'accident, un incendie après impact s'est déclaré et les survivants ont commencé à s'échapper de l'épave en feu. Plusieurs personnes ont réussi à sortir de l'avion par une ouverture dans le fuselage de l'avion. L'équipage de cabine survivant a ouvert la porte de secours de l'avion et a commencé à évacuer les survivants. 92 personnes, composées de 88 passagers et 4 membres d'équipage, ont péri dans l'accident, tandis que 54 ont survécu, toutes blessées. Deux personnes ont succombé à leurs blessures après l'accident

Selon des témoins oculaires, aucune unité des pompiers n'a atteint le site de l'accident car il n'y avait aucune installation de communication par émetteur radio (RT) entre la tour et les véhicules de lutte contre les incendies. Un émetteur radio portable était disponible pour la communication entre la tour et la caserne de pompiers de l'aérodrome, mais n'était pas utilisable le jour de l'accident.

Équipage et passagers

Le vol 605 transportait 139 passagers et 7 membres d'équipage, composés de 2 membres d'équipage de cabine et de 5 membres d'équipage de cabine. Il y avait 4 bébés à bord du vol.

Le pilote qui contrôlait le vol était le capitaine indien Cyril Fernandez à 46 ans. Il a rejoint Indian Airlines en 1977 en tant que pilote et a été promu au poste de copilote. Finalement, il est devenu capitaine d'un Hawker Siddeley HS 748. En 1983, Fernandez a obtenu une qualification de copilote de Boeing 737, suivie d'une qualification de capitaine en 1984. Fernandez est devenu le copilote d'un Airbus A320 en 1989. Fernandez avait un total expérience de vol de 9 307 heures, dont 68 heures passées sur l'Airbus A320.

Selon le rapport, le capitaine Fernandez était sous surveillance alors qu'il subissait le premier des 10 contrôles d'itinéraire requis pour la qualification de capitaine. Pendant le vol, il était assis sur le siège gauche.

Le pilote qui supervisait le capitaine Fernandez était le capitaine indien Satish Gopujkar, âgé de 44 ans. Il a rejoint Indian Airlines en 1969 et a été employé comme copilote sur un Hawker Siddeley HS 748 de 1971 à 1981, pilotant plus tard l'avion en tant que capitaine. En 1981, il obtient la qualification de copilote sur Boeing 737 puis celle de pilote commandant de bord en 1983. En 1989, il est promu copilote sur Airbus A320. Le capitaine Gopujkar avait une expérience de vol totale de 10 340 heures, dont 255 heures sur Airbus A320. Pendant le vol, il exerçait à la fois les fonctions de copilote et de pilote vérificateur.

Avant le vol 605, le capitaine Gopujkar a été impliqué dans un incident de roulage à Cochin, bien qu'il n'ait pas été blâmé pour l'incident. Pendant le vol 605, il était assis sur le siège de droite.

Victimes

92 personnes ont été tuées dans l'accident, dont le capitaine Gopujkar et le capitaine Fernandez. Selon les rapports officiels : parmi les 54 personnes blessées, au moins 20 avaient subi des blessures à la tête, 32 des blessures aux membres inférieurs et 7 des blessures au thorax. Les détails du rapport ont révélé que la plupart des morts avaient subi un traumatisme majeur lors de l'accident. Il a été révélé qu'au moins 81 victimes avaient subi des chocs et des brûlures.

Le rapport indiquait ensuite que plusieurs passagers étaient peut-être trop blessés pour bouger, les laissant physiquement incapables de s'échapper de l'épave en feu. Ils ont peut-être survécu à l'impact, mais en raison des blessures qu'ils ont subies lors de l'accident, ils n'ont pas pu s'échapper. Le rapport indique que la plupart des personnes assises près des issues de secours et des toboggans ont survécu à l'accident.

Comme la plupart des survivants et des victimes de l'accident ont subi des blessures à la tête et aux jambes, l'équipe d'enquête a déclaré que ces blessures auraient pu toucher les passagers (et certains membres d'équipage) à bord en raison du manque d'espace pour les jambes. De plus, lors de l'accident, plusieurs sièges ont été poussés vers l'avant, ce qui a fait écraser la tête de plusieurs passagers contre le dossier du siège devant eux.

Enquête

Le ministère indien de l'aviation civile a ordonné une enquête à grande échelle sur l'accident. L'AAIB indien et le BST canadien ont participé à l'enquête. Le 19 février, les enquêteurs se sont rendus sur le site de l'accident et ont inspecté l'épave de l'avion. Ils constatent que la partie avant de l'appareil a été détruite lors de son impact avec le remblai. Un incendie ultérieur a conduit à la destruction totale de l'avion.

Inspection initiale

Les enquêteurs ont ensuite inspecté les commandes de vol du vol 605, à savoir. le gouvernail, les ailerons, le stabilisateur horizontal réglable, les volets et les becs, et plusieurs autres commandes de vol. Cependant, ils n'ont trouvé aucune anomalie sur ces contrôles. La défaillance des commandes a été exclue comme cause possible de l'accident. Selon les enquêteurs, ils ont également exclu le terrorisme comme cause de l'accident, car il n'y avait aucun signe d'explosion à bord pendant l'approche et il n'y avait aucune preuve d'explosifs à bord.

Analyse FDR et CVR

Après la découverte du FDR et du CVR, les enquêteurs ont décodé et analysé son contenu.

Les enquêteurs ont fait une analyse basée sur les deux enregistreurs de vol comme suit : Le vol 605 s'approchait de l'aéroport de Bangalore en mode « descente ouverte ». Dans ce mode, les moteurs de l'avion sont au ralenti. Les gens le remarqueraient puisque les moteurs semblent se taire et que l'avion semble couler progressivement.

L'équipage du vol 605 a désengagé le pilote automatique en apercevant la piste de l'aéroport de Bangalore. Ils ont ensuite pris contact avec la tour de Bangalore. À 13 h 40, heure locale, l'affichage de l'avion indiquait que l'altitude de l'avion était légèrement inférieure à 5 000 pieds et que sa trajectoire d'approche était supérieure de 600 pieds à la trajectoire de descente normale.

Le capitaine Fernandez l'a remarqué et a demandé une remise des gaz. Il monterait à 6 000 pieds (1 800 m), ferait un autre cercle et reviendrait mieux aligné sur la trajectoire de descente normale. Le pilote vérificateur, le capitaine Gopujkar a alors répondu à sa demande : « Voulez-vous une remise des gaz ? Ou voulez-vous de la vitesse verticale ? Le capitaine Fernandez a choisi de procéder avec l'option de vitesse verticale. Si les pilotes avaient procédé à la remise des gaz, l'urgence qui devait suivre aurait pu être évitée.

Comme l'avion était un peu plus haut que la trajectoire de descente normale, le capitaine Fernandez a demandé un taux de descente plus élevé de 1000 pieds/min, au lieu du taux normal de 700 pieds/min. Cette descente plus rapide a augmenté la vitesse de l'avion à 275 km / h (148 nœuds; 171 mph) - supérieure à la vitesse recommandée de 240 km / h (130 nœuds; 150 mph) - mais elle a aidé l'avion à retrouver la trajectoire de descente normale. L'avion était également maintenant en mode de vitesse verticale - le mode correct pour l'atterrissage.

Le capitaine Gopujkar a ensuite vérifié la liste de contrôle d'atterrissage. Après avoir rempli la liste de contrôle, il demande au personnel de cabine de s'asseoir à leur poste. Réalisant que l'avion avait retrouvé sa trajectoire de descente normale, le capitaine Gopujkar a signalé à 01h42 qu'il avait maintenant sélectionné un « taux de descente de 700 pieds » . Cependant, au lieu de choisir le bouton de vitesse verticale, il a accidentellement choisi le bouton d'altitude. Ainsi, au lieu de saisir une commande pour un taux de descente de 700 pieds (210 m) à l'Airbus A320, il a donné l'ordre de placer l'avion à une altitude de 700 pieds.

Le cockpit d'un Airbus A320. Les dix boutons de commande sont affichés. Le bouton de vitesse verticale et le bouton d'altitude sont situés l'un à côté de l'autre et ont une conception similaire. Cela pourrait avoir conduit à la confusion.

En raison de l'action du capitaine Gopujkar, l'avion est revenu en mode « descente ouverte », ce qui a ramené la manette des gaz en position de ralenti. L'absence de puissance moteur sur l'avion a entraîné une diminution de la vitesse de l'avion et l'avion a commencé à descendre plus rapidement. Malgré la catastrophe imminente, l'équipage du vol 605 semblait l'ignorer.

Le radioaltimètre de l'avion sonne alors : « 400 pi » . Cela a probablement alerté le capitaine Gopujkar d'une manière ou d'une autre parce qu'il a soudainement observé : « Vous descendez en descente ouverte au ralenti hein, tout ce temps ! » Et alors que l'altimètre annonçait cc 300 pieds, le capitaine Gopujkar demanda : « Vous voulez que les directeurs de vol se retirent maintenant ? » . Le capitaine Fernandez a confirmé que son directeur de vol avait été renvoyé, mais pas celui du capitaine Gopujkar. Si les deux directeurs de vol avaient été retardés à ce moment-là, l'avion serait passé en mode vitesse, sentant que la vitesse diminuait, et une puissance moteur suffisante aurait pu être générée pour une éventuelle récupération même à ce stade tardif.

Le cockpit d'un Airbus A320. Les dix boutons de commande sont affichés.

L'avion a continué à foncer vers le bas. Alors que l'avion n'était qu'à 41 m du sol, le capitaine Fernandez réalisa soudain la gravité de la situation et s'exclama : « Hé, on va couler ! ». Le capitaine Gopujkar, lui-même abasourdi maintenant, ne pouvait que répondre par « Oh, merde! ». Ce sont ses derniers mots enregistrés. Le capitaine Fernandez ordonna alors un TOGA (Take-off Go-around) immédiat. Cependant, cette action était trop tardive. L'avion s'est soulevé du sol, mais il n'a pas réussi à dégager un talus de 12 pieds (3,7 m) et s'est écrasé. Les enquêteurs ont déclaré que si cette action avait été entreprise 2 secondes plus tôt, la catastrophe aurait pu être évitée.

Conclusion du tribunal

La Haute Cour du Karnataka a rapporté que l'accident avait été causé par le fait que les pilotes n'avaient pas réalisé la gravité de la situation et n'avaient pas réagi en avançant immédiatement les manettes des gaz, même après les annonces radio d'altitude de « Four Hundred », « Three Hundred » et « deux cent » pieds, même si l'avion était en mode ralenti/descente ouverte.

Controverse

L'équipe d'enquête indienne a conclu que l'erreur du pilote était la cause de l'accident, ce qui a été soutenu par Airbus Industrie. Cependant, l’India Commercial Pilot Association (ICPA) a contesté le rapport, affirmant qu'un défaut de conception de l'Airbus A320 était la cause de l'accident.

L'ICPA a déclaré que le capitaine principal du vol, le capitaine Gopujkar, n'aurait pas commis la série d'erreurs décrites dans le rapport officiel, et a déclaré qu'il n'y avait aucune preuve qu'il avait fait le mauvais réglage (puisque l'enregistreur de données de vol n'avait pas enregistrer de telles erreurs). L'association pensait également que les moteurs étaient passés au ralenti en raison d'un défaut majeur du système et que, même lorsque Gopujkar avait tenté d'éteindre son directeur, il n'avait pas répondu. Ils ont également affirmé que le délai de 0,5 seconde pour que les commandes de poussée automatique agissent s'est avéré désastreux.

À l'époque, l'Airbus A320 était relativement nouveau, venant d'être lancé en 1988. Sa principale différence par rapport aux autres avions était qu'il utilisait la technologie fly-by-wire (FBW). Dans un avion classique, le pilote était en contact direct avec l'actionneur ; donc si le pilote ouvrait davantage la manette des gaz, l'actionneur donnait immédiatement plus de puissance au pilote. Dans l'A320, cependant, la commande du pilote est d'abord dirigée vers un ordinateur de bord - et l'actionneur ne répond que lorsque l'ordinateur détermine qu'il est acceptable de le faire.

Avant le crash du vol 605, un Airbus A320 avait été impliqué dans un autre crash, le vol Air France 296Q. L'enquête officielle avait déterminé que la cause de cet accident était une erreur du pilote. Cependant, le pilote avait blâmé le système fly-by-wire de l'avion pour l'accident. Cette affirmation avait provoqué une importante controverse au sujet de l'Airbus A320.

Conséquences

Moins de deux ans après le crash du vol 605, l'A320 a subi un autre accident mortel lorsque le vol Air Inter 148 s'est écrasé en France, tuant 87 personnes. La cause était aussi un CFIT comme 605. L'enquête du vol 148 a sévèrement critiqué la conception du cockpit de l'Airbus A320. En réponse, des modifications ont été apportées à l'affichage du panneau de l'unité de commande de vol ; l'autorité française de sécurité aérienne a émis 34 recommandations.

Voir aussi

• Vol Airblue 202
• Vol Air Inter 148
• Vol British European Airways 548

Références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Indian Airlines Flight 605 » (voir la liste des auteurs).