Vol AeroPerú 603

Vol AeroPerú 603
L'appareil impliqué dans l'accident (N52AW), ici photographié quelques mois seulement avant le crash.
L'appareil impliqué dans l'accident (N52AW), ici photographié quelques mois seulement avant le crash.
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeCollision avec la surface de l'océan, impact sans perte de contrôle
CausesPanne des instruments de bord causé par une erreur de maintenance
SiteOcéan Pacifique, au large du Pérou
Coordonnées 12° 02′ 00″ sud, 77° 30′ 00″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilBoeing 757-200
CompagnieAeroPerú
No  d'identificationN52AW
Lieu d'origineAéroport international Jorge-Chávez, Lima, Pérou
Lieu de destinationAéroport international Arturo-Merino-Benítez, Santiago, Chili
Passagers61
Équipage9
Morts70 (tous)
Survivants0

Géolocalisation sur la carte : Pérou
(Voir situation sur carte : Pérou)
Red pog.svg

Le , un Boeing 757-200 assurant le vol AeroPerú 603 à destination de Santiago du Chili s'écrase dans le Pacifique peu après son décollage de Lima, au Pérou, tuant les 70 personnes présentes à bord.

L'enquête conclut qu'un ruban adhésif protégeant les prises statiques de l'appareil n'avait pas été enlevé avant le décollage. Volant de nuit, sans références visuelles, les pilotes n'ont pas réussi à garder le contrôle de l'avion alors que les instruments leur indiquaient des valeurs incohérentes et qu'ils étaient confrontés à des alarmes contradictoires (décrochage et survitesse en même temps).

Avion et équipageModifier

L'avion, un Boeing 757-23A, immatriculé N52AW[1], a été livré neuf le à Ansett Worldwide (en)[2]. Il a été loué à Aeroméxico le puis sous-loué à Aeroperú le [2].

Il provenait de l'aéroport international de Miami, en Floride, aux États-Unis et avait fait escale à Lima. Environ la moitié des passagers du vol étaient des Chiliens rentrant au Chili[3].

Le commandant de bord était Eric Schreiber Ladrón de Guevara, 58 ans, qui comptait près de 22 000 heures de vol, dont 1 520 heures sur Boeing 757[CIAA 1], et le copilote David Fernández Revoredo, 42 ans, près de 8 000 heures, dont 719 sur Boeing 757[CIAA 2].

AccidentModifier

L'avion décolle de l'aéroport de Lima-Jorge Chávez le à 00 h 42 (05 h 42 UTC)[CIAA 3]. Presque immédiatement, les pilotes remarquent que leurs instruments de vol se comportent de manière irrégulière et qu'ils reçoivent des messages d'urgence en série et contradictoires des calculateurs de vol : alertes d'altitude et de vitesse erronées, de ratio de gouverne de direction (en) (rudder ratio), de compensateur de Mach (mach trim), de survitesse, de décrochage[N 1] et de vol trop bas (avertisseur de proximité du sol). Aucun des instruments concernés, ni ceux du commandant de bord, ni ceux du copilote, ni même ceux de secours, n'affichaient les bonnes informations[4]. Les pilotes n'ont pas été en mesure d'enclencher le pilote automatique pour les aider à contrôler l'avion car il ne fonctionne que si au moins deux des trois de calculateurs de vol concordent, alors qu'aucun d'entre eux n'indiquait les mêmes informations[4]. L'équipage a émis un message de détresse et demandé un retour immédiat sur l'aéroport[CIAA 3].

Les pilotes imaginaient qu'ils pouvaient déterminer l'altitude à laquelle ils se trouvaient en la demandant au contrôleur aérien, mais ni les pilotes ni le contrôleur n'ont réalisé que l'altitude radar provenait des données de l'avion via le transpondeur, et était donc tout aussi erronée[5].

Confronté à un manque d'indications fiables des instruments de vol, à des avertissements contradictoires des calculateurs de l'avion et croyant qu'ils étaient à une altitude sûre, ils ont décidé de commencer la descente en vue de l'approche sur l'aéroport[CIAA 4]. De nuit, au-dessus de l'eau, ils ne disposaient d'aucune référence visuelle qui aurait permis d'indiquer leur altitude réelle ou de faciliter leur descente.

En l'absence d'indication fiable de vitesse ni de vitesse verticale, l'avion a subi plusieurs décrochages causant de fortes pertes d'altitude, sans variation de l'altitude indiquée : alors que l'altimètre indiquait une altitude constante d'environ 9 700 pieds (2 950 mètres), l'altitude réelle de l'avion était beaucoup plus faible[4]. Avec une visibilité nulle sur l'extérieur et des alarmes contradictoires qui se multiplient, la confusion atteint un niveau extrême pour les pilotes[6].

Le contrôleur a demandé à un Boeing 707 de décoller pour guider l'avion en détresse vers l'atterrissage[CIAA 4], mais avant que celui-ci puisse le faire, l'aile et le moteur gauche du 757 ont heurté la surface de l'océan Pacifique[CIAA 5],[7] environ 25 minutes après le message de détresse. Au moment où ils ont réalisé qu'ils étaient trop bas, les pilotes ont lutté avec les commandes, et réussi à le maintenir en vol pendant 17 secondes, mais l'avion s'est finalement retourné et écrasé dans l'eau[CIAA 6],[8]. Les 70 passagers et membres d'équipage sont décédés dans l'accident[9],[10],[11].

EnquêteModifier

Après l'accident, les équipes de récupération ont trouvé neuf corps flottants, mais le reste des corps avait coulé avec l'avion[12].

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA) de la direction générale des transports aériens (DGAT) du Pérou a enquêté sur l'accident. L'enquêteur péruvien sur les accidents, Guido Fernández Lañas[CIAA 7], était l'oncle du copilote, David Fernández[4]. Il y avait quelques réserves concernant le conflit d'intérêts potentiel, mais l'enquêteur nommé par le NTSB (conseil national de la sécurité des transports américain), Richard Rodriguez, a considéré que Fernández Lañas pouvait enquêter correctement sur l'accident[4].

La marine péruvienne a récupéré les débris de l'avion en surface[12]. À la demande des autorités péruviennes, la marine américaine a fourni du matériel pour localiser l'épave sous-marine du Boeing 757 et récupérer l'enregistreur de données de vol (FDR) et l'enregistreur phonique du poste de pilotage (CVR)[CIAA 8].

L'enquête a révélé que du ruban adhésif avait été laissé par erreur sur certaines des prises statiques (sur le dessous du fuselage) après le nettoyage de l'avion[13],[14], un employé du nom d'Eleuterio Chacaliaza avait oublié de le retirer[13],[6],[15].

Les prises statiques sont essentielles au fonctionnement des instruments qui fournissent les indications de base : vitesse, altitude et vitesse verticale, non seulement aux pilotes mais aussi aux calculateurs de vol, qui fournissent les alarmes lorsque les caractéristiques de vol approchent des niveaux dangereux. Le blocage de toutes les prises statiques est l'un des rares modes de défaillance entraînant la perte totale de plusieurs instruments de vol de base et en tant que tel est considéré comme l'une des pannes les plus graves pouvant affecter l'avionique d'un avion[16].

La conception de l'avion ne comprend pas de protections de prise statique aux fins de maintenance. De telles protections sont couramment utilisées en aviation pour bloquer l'accès aux composants critiques lorsque l'aéronef n'est pas en service. Elles sont généralement de couleur vive et portent des drapeaux (qui peuvent avoir des marquages « enlever avant le vol - Remove before flight »). Au lieu de cela, la procédure de maintenance de l'avion préconisait l'utilisation de ruban adhésif pour couvrir les prises[13].

 
Représentation d'artiste du Boeing 757 du vol Aeroperú 603 juste avant son impact avec l'eau.

A cause des prises statiques bloquées, les instruments de vol de base ont transmis de fausses données de vitesse, d'altitude et de vitesse verticale[6]. Étant donné que la panne ne concernait aucun des instruments, mais une cause commune, éliminant ainsi la redondance, des données d'altitude erronées ont également été transmises par le transpondeur[17].

Les pilotes étaient tout à fait conscients de la possibilité que tous les instruments de vol fournissent des données inexactes, mais la corrélation entre les données d'altitude annoncées par le contrôleur et celle des altimètres, tandis que la vitesse air approximative ne correspondait pas, a probablement provoqué une confusion extrême[6].

Les nombreuses alarmes du poste de pilotage générées par le système informatique ont également contribué à la difficulté de la situation, car elles entraient en conflit entre elles et avec les instruments[CIAA 9]. Ce défaut de perception de la situation (en) a été révélé par la transcription de l'enregistreur phonique du poste de pilotage[18]. Le fait que le vol ait eu lieu de nuit et au-dessus de l'eau, ne donnant ainsi aucune référence visuelle aux pilotes, a également été identifié comme un facteur majeur. Le rapport final a conclu que l'équipage, distrait par des avertissements contradictoires, n'avait pas prêté attention au radioaltimètre qui leur aurait indiqué la hauteur réelle en dessous de 2 500 pieds (760 mètres)[CIAA 10].

Finalement, la CIAA conclut son rapport final comme suit :

« On peut déduire de l'enquête réalisée que le personnel de maintenance n'a pas retiré le ruban adhésif de protection des ports statiques. Cette bande n'a pas été détectée lors des différentes phases de la remise de l'aéronef au mécanicien de ligne, de son transfert vers l'aire d'embarquement des passagers et, enfin, de l'inspection par l'équipage responsable du vol (le walk-around et la visite pré-vol), qui a été réalisée par le pilote commandant de bord, Eric Schreiber, selon le mécanicien responsable de l'avion le jour de l'accident[CIAA 11]. »

La CIAA liste également 2 facteurs contributifs à l'accident, qui met principalement en cause les deux pilotes :

« Le commandant de bord, M. Eric Schreiber Ladrón de Guevara, a commis une erreur personnelle en ne respectant pas la procédure des alarmes GPWS et en ne remarquant pas les lectures des radioaltimètres afin de rejeter tout ce qu'il croyait être fictif.

Le copilote, M. David Fernández Revoredo, a commis une erreur personnelle en ne se montrant pas plus insistant, sûr de lui et convaincant en alertant le commandant de bord de manière beaucoup plus énergique sur les alarmes de proximité avec le sol[CIAA 12]. »

35 recommandations de sécurité ont été émises par la DGAT péruvienne et le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[CIAA 13],[7],[19].

ConséquencesModifier

Règlement juridiqueModifier

Mike Eidson, un avocat américain, a représenté 41 passagers et membres d'équipage dans un procès soutenant que le constructeur de l'avion, Boeing, était responsable de la catastrophe, car la société aurait dû prévoir l'utilisation abusive de ses produits. Le procès a été intenté contre Boeing devant le tribunal fédéral de Miami en [20]. Selon la plainte, les défaillances dans le cockpit ont été causées par un entretien imprudent par Aeroperú et par la négligence et la conception défectueuse de Boeing. Boeing a soutenu qu'il n'était pas en faute et que la responsabilité de l'accident incombait à l'employé qui n'avait pas retiré la bande des prises statiques et au pilote de l'avion de ne pas avoir remarqué la bande encore appliquée lors de la visite prévol. Richard Rodriguez du NTSB a déclaré qu'il était compréhensible qu'Eric Schreiber n'ait pas trouvé le ruban parce que l'employé de maintenance avait utilisé du ruban adhésif standard au lieu du ruban de couleur vive qu'il était censé utiliser. De plus, Rodriguez a déclaré que les prises statiques étaient élevées au-dessus du sol, ce qui signifie que Schreiber aurait eu beaucoup de mal à voir la bande contre le fuselage[4]. Après le litige, les parties sont convenues de renvoyer l'affaire contre Boeing et Aeroperú à un arbitrage international à Santiago, pour une détermination des dommages.

Le , les membres de la famille des passagers du vol ont reçu l'une des plus importantes compensations résultant d'un accident d'aviation à l'extérieur des États-Unis à bord d'un transporteur non américain, avec plus de 29 millions de dollars pour les familles des victimes[20],[21],[22],[15].

AeroperúModifier

Après l'accident, Aeroperú a changé le numéro de son service du soir Miami-Lima-Santiago en vol 691. L'accident du vol 603 a contribué par la suite à la disparition d'Aeroperú, qui était déjà en proie à des difficultés financières et de gestion. Aeroperú a été déclaré en faillite et a cessé toutes ses opérations en [23],[24],[25],[26].

Poursuites pénalesModifier

L'employé de maintenance qui a oublié de retirer le ruban adhésif, Eleuterio Chacaliaza a été condamné au Pérou pour homicide par négligence et condamné à deux ans de prison avec sursis en [27]. L'enquêteur péruvien sur les accidents aériens, Guido Fernández, a critiqué cette décision, soutenant que Chacaliaza, qui était relativement peu éduqué, avait peu de compréhension de ce qu'il avait fait, et que ses superviseurs portaient en fin de compte plus de responsabilité dans l'accident[4].

MédiasModifier

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « L'oiseau aveugle » (saison 1 - épisode 5).

Notes et référencesModifier

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Aeroperú Flight 603 » (voir la liste des auteurs).

NotesModifier

  1. Ce qui laisse penser, à l'inverse de l'alarme de survitesse, que l'avion vole trop lentement pour pouvoir se maintenir dans les airs.

RéférencesModifier

Rapport final, Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA)Modifier

  1. CIAA, p. 6.
  2. CIAA, p. 7-8.
  3. a et b CIAA, p. 13.
  4. a et b CIAA, p. 14.
  5. CIAA, p. 15.
  6. CIAA, p. 23.
  7. CIAA, p. 3.
  8. CIAA, p. 21.
  9. CIAA, p. 49.
  10. CIAA, p. 28, 45.
  11. CIAA, p. 44.
  12. CIAA, p. 45.
  13. CIAA, p. 46-51.

Autres sourcesModifier

  1. (en) JetPhotos (photogr. Alex Zothique), « Photo of N52AW - Boeing 757-23A - AeroPerú », sur www.jetphotos.com, (consulté le ).
  2. a et b (en) Plane Spotters, « N52AW AeroPerú Boeing 757-200 », sur www.planespotters.net (consulté le ).
  3. (en) CNN et al., « Searchers comb Pacific for more bodies after Peruvian crash » [« Les chercheurs peignent le Pacifique pour plus de corps après le crash péruvien »], sur edition.cnn.com, (consulté le ).
  4. a b c d e f et g Dangers dans le ciel - Saison 1 - Épisode 5 - « L'oiseau aveugle ».
  5. (en) Lynn F. Monahan, « Peruvian Pilots Blame Control Tower For Plane Crash » [« Les pilotes péruviens accusent la tour de contrôle pour l'accident d'avion »], sur apnews.com, Associated Press, (consulté le ).
  6. a b c et d (en) Max Kingsley-Jones, « 'Mechanical problem' confused crew of crashed Aero Peru 757 » [« Des «problèmes mécaniques» ont confus l'équipage du 757 d'AeroPerú »], sur www.flightglobal.com, FlightGlobal, (consulté le ).
  7. a et b (en) Aviation Safety Network, « Accident description - Aeroperú 603 », sur aviation-safety.net (consulté le ).
  8. (en) Associated Press, « 70 on Peru Jet Believed Dead After Crash In the Pacific » [« 70 personnes dans un avion péruvien supposé mortes après un accident dans le Pacifique »], sur www.nytimes.com, The New York Times, (consulté le ).  
  9. (en) Eric Lyman, « Peruvian Airliner Crashes North Of Lima; 70 People Aboard » [« Un avion de ligne péruvien s'écrase au nord de Lima ; 70 personnes à bord »], sur apnews.com, Associated Press, (consulté le ).
  10. (en) Associated Press, « Peru: Relatives of aeroperu plane crash victims mourn their dead » [« Pérou : les proches des victimes de l'accident d'un avion AeroPerú pleurent leurs morts »], sur www.aparchive.com, AP Archive, (consulté le ).
  11. (en) Sylvia Wrigley, « “It must be fictitious!” Aeroperu 603 » [« « Ça ne peut pas être vrai ! » Aeroperú 603 »], sur fearoflanding.com (site personnel), (consulté le ).
  12. a et b (en) Associated Press, « Aeroperu Wreckage Found » [« L'épave d'Aeroperú retrouvée »], sur www.nytimes.com, The New York Times, (consulté le ).  
  13. a b et c (en) Matthew L. Wald, « Peru Crash Is Attributed to Maintenance Error » [« Le crash au Pérou attribué à une erreur de maintenance »], sur www.nytimes.com, The New York Times, (consulté le ).  
  14. (en) « Duct-Taped Sensors Led To Plane Crash » [« Des prises scellées par du ruban adhésif ont conduit à l'accident d'avion »], sur www.spokesman.com, The Spokesman-Review, (consulté le ).
  15. a et b (en) Reuters, « World News Briefs; $29 Million for Victims Of 1996 Peru Air Crash » [« Le Monde en bref ; 29 millions de dollars pour les victimes du crash aérien au Pérou en 1996 »], sur www.nytimes.com, The New York Times, (consulté le ).  
  16. (en) Glen Johnson, « Aeroperu Crash Again Raises Questions About 'Glass Cockpits' » [« L'accident d'Aeroperú soulève à nouveau des questions sur les «Glass cockpits» »], sur apnews.com, Associated Press, (consulté le ).
  17. (en) CNN, « Computer failure puzzling in Peruvian crash » [« Une panne informatique déroutante dans le crash péruvien »], sur edition.cnn.com, (consulté le ).
  18. (en) Cockpit Voice Recorder Database, « CVR transcript - Aeroperú Flight 603 » [« Transcription de l'enregistreur phonique - Vol Aeroperú 603 »], sur www.tailstrike.com (consulté le ).
  19. (en) Conseil national de la sécurité des transports, « Safety Recommendation A-96-141 », sur www.ntsb.gov, (version du 1 novembre 2008 sur l'Internet Archive).
  20. a et b (en) Colson Hicks Eidson, « Aeroperu Crash Victims Win Landmark Award » [« Les victimes de l' accident d'Aeroperú remportent des dommages historiques »], sur www.colson.com, (consulté le ).
  21. (es) El Tiempo, « Aeroperú Indemniza Víctimas de Accidente » [« Aeroperú indemnise les victimes de l'accident »], sur www.eltiempo.com, (consulté le ).
  22. (en) « Around The World : Peru orders $29 million payment for crash victims » [« Autour du monde : le Pérou ordonne le paiement 29 millions de dollars pour les victimes de l'accident »], sur archive.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  23. (en) Virginia Rey-Sanchez, « Aeroperu Is Latest Casualty Of Haunted Airline Industry » [« Aeroperú est la dernière victime de cette industrie aérienne hantée »], sur www.wsj.com, The Wall Street Journal, (consulté le ).  
  24. (en) Paul Lewis, « Time starts to run out for AeroPeru » [« Le temps commence à manquer pour AeroPeru »], sur www.flightglobal.com, FlightGlobal, (consulté le ).
  25. (en) Dow Jones and Company, « Peru's Flagship Airline Aeroperu Is Grounded for Good by Creditors » [« La compagnie aérienne phare du Pérou, Aeroperú, est cloué au sol pour de bon par les créanciers »], sur www.wsj.com, The Wall Street Journal, (consulté le ).  
  26. (en) AeroTransport Data Bank, « Profile for: Aero Perú » [« Profil pour : AeroPerú »], sur www.aerotransport.org (consulté le ).
  27. (es) « 046 - Deudos del accidente AeroPerú piden mayor reparación civil » [« Les familles endeuillés demandent plus de réparations civiles pour l'accident d'AeroPerú »], sur cdn.preterhuman.net, (consulté le ).

Voir aussiModifier

Articles connexesModifier

  • Vol Birgenair 301, un accident impliquant également un Boeing 757 survenu le , quelques mois avant celui du vol Aeroperú, et dans des circonstances similaires. Après plusieurs semaines au sol et sans protection des tubes pitots et des prises statiques, un corps étranger (probablement un nid de guêpes) a bouché les sondes, entraînant des erreurs sur les instruments de bord en vol, que l'équipage n'a pas su interpréter et qui a provoqué le décrochage de l'appareil.

Liens externesModifier

  : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

VidéosModifier