Trisomie 21

anomalie chromosomique congénitale
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La trisomie 21 (ou syndrome de Down) est une anomalie chromosomique congénitale provoquée par la présence d'un chromosome surnuméraire pour la 21e paire. Ses signes cliniques sont très nets, un retard cognitif est observé, associé à des modifications morphologiques particulières. C'est l'une des anomalies génétiques les plus communes aux États-Unis en 1996, avec une prévalence de 9,2 pour 10 000 naissances vivantes[1]. L’incidence est d'environ 1 pour 770 naissances[2], toutes grossesses confondues, et varie en fonction de l'âge de la mère (seul facteur de risque connu à ce jour) : environ 1/1 500 à 20 ans, 1/900 à 30 ans et 1/100 à 40 ans[3]. Cette anomalie ne doit pas être confondue avec d'autres trisomies comme le syndrome XYY ou l'anomalie XXY qui ont des manifestations cliniques très différentes.

Trisomie 21
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Garçon porteur de trisomie 21.

Traitement
Spécialité Génétique médicale et neurologieVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CISP-2 A90Voir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 Q90
CIM-9 758.0
OMIM 190685
DiseasesDB 3898
MedlinePlus 000997
eMedicine 943216
MeSH D004314
Patient UK Downs-syndrome-trisomy-21

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

L'un des traits les plus notables du syndrome de Down est le déficit du développement cognitif, mais on constate aussi dans ce cas des malformations congénitales comme des cardiopathies[4]. Le QI des enfants atteints de trisomie 21 est extrêmement variable. Un certain nombre de patients souffrent de complications dites « orthopédiques » imposant l'hospitalisation[5]. Les anomalies musculo-squelettiques sont souvent source de complications. Avec les progrès de la médecine et le suivi paramédical (telle que l’orthophonie), la qualité de vie des personnes trisomiques 21 s’est considérablement améliorée, ainsi que leur espérance de vie.

La trisomie 21 a également été appelée mongolisme mais ce terme, bien qu'encore utilisé familièrement, est considéré aujourd'hui comme désuet et péjoratif.

Épidémiologie

La trisomie 21 est l'explication la plus fréquente de retard mental, à l'origine de 25 % des handicaps mentaux chez les enfants d’âge scolaire[6].

Parmi les anomalies chromosomiques observées en cours de grossesse, il s’agit de celle dont l’incidence est la plus élevée : aux alentours de 1/770 naissances, soit 1,3/1 000 naissances. Cette incidence s’accroît avec l'âge de la mère. Actuellement[Quand ?], avec l'utilisation des techniques modernes de dépistage, la proportion a été portée à 1/2 000 naissances. En France, 65 000 à 70 000 personnes atteintes de la trisomie 21 sont recensées[7]. Néanmoins, la prévalence tend à s’accroître, en raison de l'allongement de vie des trisomiques[8].

Il s'agit d'une cause fréquente d'interruption médicale de grossesse : aux États-Unis, elle concerne entre 50 et 85 % des cas de trisomie diagnostiquée avant la naissance[9].

Clinique

On estime que, hors avortement provoqué, la gestation d'un fœtus atteint par la trisomie 21 se terminera par une fausse couche spontanée ou une mortinatalité dans 75% des cas[10].

Manifestations cognitives

La trisomie 21 libre complète et homogène, la forme la plus fréquente, s'accompagne habituellement d'une déficience intellectuelle variable, souvent légère[11], le quotient intellectuel moyen chez les jeunes adultes est de 50, équivalent à celui (mesuré, également, par rapport à la normale adulte) d'un enfant de 8–9 ans[12], et il faut insister sur les points suivants :

  • l'importance de cette déficience est très variable d'une personne à l'autre, au même titre que les capacités intellectuelles des individus sains. Certaines personnes trisomiques 21 atteignant l'âge adulte savent lire et écrire avec aisance et ont une autonomie pratiquement complète quand d'autres ont une faible autonomie ;
  • il n'y a pas de lien direct entre la rapidité du développement psychomoteur du jeune enfant et ses performances à l'âge adulte ;
  • il est très difficile d'évaluer les capacités intellectuelles d'une personne trisomique 21, car la plupart des épreuves psychométriques requièrent des capacités de coordination motrice ou visuelle, de tonus musculaire, de langage ou de communication qui font que les capacités intellectuelles des personnes trisomiques 21, souvent peu performantes dans ces domaines, sont fréquemment sous-évaluées.

Pour les trisomies en mosaïque, la situation est plus complexe car la proportion de cellules trisomiques 21 dans le cerveau n'est pas connue. Dans quelques rares cas de trisomie 21 dérivée d'une translocation, les capacités intellectuelles peuvent être normales.

Manifestations physiques

Les signes de la trisomie 21 changent avec l'âge.

Le signe le plus fréquent est l'hypotonie musculaire globale associée à une hyperlaxité des ligaments.

Certains signes physiques permettent souvent le diagnostic de la trisomie 21 :

  • la tête est petite et ronde avec un visage plutôt aplati et une nuque plate. Les fentes des paupières sont obliques, en haut et en dehors, les yeux sont très écartés. Il y a souvent un strabisme ou un nystagmus. Les iris, lorsqu'ils sont clairs, peuvent avoir des taches blanches caractéristiques, dites de Brushfield. La racine du nez est peu marquée en raison du moindre développement des os du nez et s'accompagne d'un épicanthus, repli cutané formant comme une troisième paupière. Les pavillons des oreilles sont petits et mous, avec des conduits auditifs souvent étroits. Le palais est parfois ogival et la langue peut sortir de la bouche (en position de repos, la langue est normalement collée au palais qui se développe sur elle, chez les trisomiques 21, elle est en position basse ce qui entraîne une insuffisance de développement du palais) ;
  • le cou est parfois court et large, le thorax déformé, l'abdomen mou avec un écart des muscles abdominaux grands droits, source de hernie ombilicale, le pénis est souvent petit avec cryptorchidie ;
  • les mains sont souvent trapues, avec une inclinaison du 5e doigt vers l'intérieur. Les doigts sont courts car les phalanges du milieu y sont trop courtes (brachymésophalangie). Dans la paume de la main, les plis peuvent être horizontaux, il existe souvent un seul pli transverse (caractère existant comme d'autres chez des personnes non trisomiques). L'examen à la loupe des dermatoglyphes (petits reliefs cutanés présents sur la pulpe des doigts et sur les paumes) montre aussi des figures spécifiques ;
  • les pieds sont, eux aussi, courts, avec un grand espace entre les deux premiers orteils, et assez souvent une mauvaise implantation d'un ou plusieurs orteils. Il peut exister des syndactylies (fusion de deux doigts ou orteils) aux mains ou aux pieds.

À la naissance, le médecin recherche systématiquement certains types de malformations :

Diagnostic

 
Caryotype d'un garçon trisomique.

La trisomie 21 est une anomalie chromosomique définie par la présence d'un 3e exemplaire plus ou moins complet du chromosome 21. Dans 95 % des cas, il s'agit d'une trisomie 21 dite « libre » (par non-disjonction méiotique) et homogène. Dans 2 à 3 % des cas, il s'agit d'une mosaïque. Enfin, dans 2 à 3 % des cas restants, il s'agit d'une trisomie dite « non libre », c'est-à-dire que la partie surnuméraire du chromosome 21 est fusionnée avec un autre chromosome[14].

Le diagnostic ne peut se faire que par la mise en évidence du chromosome 21 supplémentaire lors d'un examen génétique, généralement par analyse du caryotype ou par hybridation in situ en fluorescence.

Trisomie libre

La présence d'un troisième chromosome 21 est la cause de la pathologie. Le mécanisme de la présence du chromosome supplémentaire est important à connaître pour le conseil génétique. La réalisation du caryotype permet de connaître le mécanisme.

La formule chromosomique de la personne atteinte de trisomie 21 est donc : « 47, 21+ ».

Le chromosome 21 supplémentaire vient presque toujours de la mère. L'origine de cette maladie génétique se situe lors de la gamétogénèse, et plus précisément lors de la répartition des chromosomes homologues au cours de la méiose.

-- Lors de l'anaphase 1 : les chromosomes homologues de la paire no 21 appariés en bivalent ne se sont pas séparés et ont migré vers un même pôle.

-- Lors de l'anaphase 2 : les deux chromatides du chromosome 21 ont migré vers un même pôle après clivage du centromère. Donnant ainsi un trisome et un monosome. Sachant que le monosome n'est pas viable. (sauf dans le cas du syndrome de Turner 45,X)

Trisomie non libre

 
Translocation d'un bras du chromosome 21 sur le chromosome 14.

Il s'agit de la fusion de deux chromosomes 21 par le mécanisme dit de translocation. Il s'agit donc d'un chromosome apparent ayant le contenu génétique de deux chromosomes. La formule chromosomique de la personne atteinte de cette forme de trisomie 21 est donc « 46,XY,+21,der(21)t(21;21) » ou « 46,XX,+21,der(21)t(21;21) ».

La trisomie 21 par translocation est dans certains cas héritée de l'un des parents. Il faut dans ce cas pratiquer un caryotype chez les parents pour identifier le porteur de l'anomalie.

Pronostic et prise en charge

Diverses conditions pathologiques peuvent survenir ou s'associer à la trisomie 21, plus fréquemment qu'en population générale. Quelques-unes nécessitent d'être traitées rapidement dès la naissance, les autres une surveillance médicale tout au long de la vie[15].

La prise en charge médicale est multidisciplinaire, adaptée à chaque personne. Le suivi médical doit tenir compte du fait que la personne trisomique analyse moins ses sensations corporelles, qu'elle les exprime moins, et ne se plaint guère[16]. L'éducation des parents, informés des complications possibles, est essentielle pour détecter l'apparition de ces troubles[13].

Les progrès de la prise en charge médicosociale ont permis une augmentation importante de l'espérance de vie, de l'ordre de 30 ans en 1973 jusqu'à 60 ans en 2002. Celle-ci continue d'augmenter mais en restant inférieure à celle de la population générale. Une bonne prise en charge peut aider une personne porteuse de trisomie 21 à mener une vie pleine et productive[13].

Complications cardiovasculaires et pulmonaires

Une cardiopathie congénitale est retrouvée dans la moitié des cas, essentiellement à type de communications interauriculaires ou interventriculaires[17]. À la naissance, le pronostic dépend essentiellement de la réparation des malformations cardiaques associées. Les progrès de la chirurgie cardiaque ont contribué à une espérance de vie qui dépasse désormais les cinquante ans[8].

La maladie de moyamoya est une anomalie rare, mais qui se retrouve parmi les trisomiques, en pouvant bénéficier d'une chirurgie vasculaire[15].

La cause des décès est surtout cardiaque et pulmonaire[8], complications liées à une éventuelle hypertension pulmonaire (1 à 5% des personnes) ou au rétrécissement des voies respiratoires[15].

Croissance et problèmes orthopédiques

La croissance se déroule de la même façon qu'en population générale, mais avec des niveaux de 2 à 3 déviations standard inférieurs à la moyenne. Par exemple, la taille finale est proche de 160 cm pour les hommes et de 145 cm pour les femmes.

L'obésité est fréquente[18], survenant chez 25 % des enfants et 50 % des adultes, ce qui favorise les apnées de sommeil, le diabète, les troubles cardio-pulmonaires[15]. Ces troubles peuvent être prévenus et améliorés par une bonne diététique, l'exercice physique et une prise en charge précoce de l'hypotonie bucco-faciale et des troubles de la mastication[16].

Les troubles squelettiques sont habituels avec troubles de la marche ou de la préhension. Ils sont liés à une hypotonie et hyperlaxité qui augmentent le risque de luxation (hanche, rotule…) ou à des pieds plats[16]. La condition la plus dangereuse est l'instabilité des premières vertèbres cervicales (articulation atlanto-axoidienne) avec un risque de compression médullaire[15] ; cette situation est plutôt rare (moins de 2 % des enfants trisomiques), mais elle peut limiter une pratique sportive[16],[19].

Il existe un risque accru d'ostéoporose[20] dû à plusieurs facteurs, dont un déficit en vitamine D par défaut d'exposition solaire ou trouble de l'absorption intestinale[13].

Troubles digestifs

Les éventuelles malformations digestives, qui peuvent survenir de la bouche à l'anus, sont détectées à la naissance. Les enfants trisomiques sont plus susceptibles que les autres de présenter un reflux gastro-oesophagien, une constipation chronique, une diarrhée intermittente. Une maladie cœliaque existe chez 5 % d'entre eux, un dépistage est recommandé et, si le diagnostic est posé, un régime sans gluten doit être suivi tout au long de la vie[13].

Troubles endocriniens

L'hypothyroïdie se voit jusqu'à un tiers des cas[8]. Elle peut être congénitale ou acquise au cours de la vie, ce qui nécessite un suivi régulier en sus du dépistage à la naissance[13].

La puberté apparait le plus souvent à l'âge habituel, mais elle peut être retardée dans les deux sexes. Chez les garçons, il y a en général des troubles testiculaires, comme une cryptorchidie ou une oligospermie, avec stérilité[13] (seuls deux cas de paternité ont été publiés à la date de 2004)[21].

Chez les jeunes filles, la fertilité est préservée, avec une probabilité de transmettre l'anomalie à la descendance comprise entre 25 à 50 %[8],[16]. Soulevant des problèmes éthiques complexes, une contraception adaptée est proposée[16].

Par rapport à la population générale, la ménopause survient en moyenne quatre ans plus tôt[21]. Le risque de cancer gynécologique est moindre chez les femmes, mais chez les garçons le risque de cancer du testicule est augmenté[16].

Troubles hématologiques et tumeurs

Des troubles transitoires, comme une réaction myéloblastique, peuvent survenir de façon transitoire dans les trois premières années de vie (10 % des sujets). Si ce trouble apparait au cours de la vie fœtale, il peut entrainer un avortement spontané[13],[16].

Le risque de leucémie (autour de 2 %) est beaucoup plus élevé qu'en population générale, il s'agit le plus souvent de leucémie aigüe lymphoblastique, plus rarement de leucémie aigüe myéloïde. Le pic de fréquence se situe autour de l'âge de 3 à 5 ans, avec une bonne réponse à la chimiothérapie[15],[16], et un autre vers l'âge de 30 ans[22].

Un déficit en fer est fréquent[15].

Des études épidémiologiques suggèrent que la trisomie 21 diminuerait le risque de développer la plupart des tumeurs solides (tumeurs digestives, sein, prostate…), à l'exception (concernant les hommes) du cancer du testicule qui surviendrait plus fréquemment[15],[21].

Immunité et infections

Il n'y a pas de déficit vraiment important de l'immunité chez les patients trisomiques 21, quoiqu'un déficit en Ig A soit courant. La plus grande fréquence des infections ORL, respiratoires et cutanées est liée à d'autres causes (reflux gastro-œsophagien, carence en fer, malformations locales...)[16],[23]. Les infections doivent être reconnues et traitées rapidement[19].

Les troubles auto-immuns sont plus fréquents qu'en population générale : maladies de la thyroïde, diabète, maladie cœliaque... déjà citées ainsi que des maladies articulaires comme l'arthrite chronique juvénile, et des maladies cutanées comme la pelade, le vitiligo ou le psoriasis[15].

La trisomie 21 n'est pas une contre-indication à la vaccination, et le calendrier vaccinal recommandé doit être suivi[19].

Troubles auditifs et visuels

Les infections ORL (otites) et des anomalies de l'oreille interne favorisent une perte d'audition (hypoacousie) chez les patients trisomiques 21, ce qui peut entrainer un retard d'acquisition du langage. La détection et le traitement précoces de ces troubles permettent un meilleur développement intellectuel[13],[15].

Les problèmes visuels sont habituels. Une cataracte congénitale peut se manifester à la naissance ou se développer dans le jeune âge. Les troubles les plus fréquents sont les troubles de la réfraction, surtout la myopie, puis le strabisme et le nystagmus. La surveillance et le traitement de ces anomalies sont importants pour la qualité de vie des enfants trisomiques 21[13],[15].

Une étude publiée le dans la revue Science montre qu'une thérapie basée sur l'injection de l'hormone GnRH chez des patients atteints de trisomie 21 aurait des effets positifs sur leurs fonctions visio-spatiales, mais aussi sur d'autres fonctions cognitives[24].

Développement intellectuel et psychomoteur

Enfance

Presque tous les enfants trisomiques 21 ont des difficultés d'apprentissage et de mémorisation, de minimes à modérées, par surexpression de certains gènes liés à la trisomie, notamment DYRK1A (en), Synaptojanin 1 (en) et SIM2 (en), dont la surexpression entraîne aussi des troubles de mémoire chez la souris[13]. Cependant, la qualité du développement intellectuel de l'enfant trisomique 21 dépend en grande partie de la qualité de la prise en charge éducative précoce[15],[25].

Les étapes du développement psychomoteur sont retardées (marche acquise chez 50 % des enfants après 24 mois[26], babillage vers 15 mois en moyenne[27], assemblage de deux mots entre 2 et 5 ans). L'acquisition du vocabulaire est riche, mais celle de la grammaire est pauvre (5 % des trisomiques ne dépassent pas le stade des mots uniques). Le niveau de compréhension, notamment l'apprentissage visuel, est bien meilleur que les capacités d'expression (difficultés d'élocution)[19],[25].

Plus de deux enfants trisomiques sur trois peuvent acquérir des notions de lecture et d'écriture, alors que le calcul reste un point faible. Le quotient intellectuel peut varier entre 20 et 80 (le QI moyen en population générale est de 100 avec une déviation standard de 15, et le QI reste considéré normal par convention entre 70 et 130 ou 80 et 120). Les capacités finales de chaque enfant trisomique ne sont pas prévisibles, car liées en partie à l'apprentissage et à l'entraînement. Environ 10 % atteignent le niveau « normal faible » d'au moins 70-80, alors que la même proportion accuse un retard profond (vers 20)[25].

La plupart des enfants trisomiques bénéficient d'être maintenus à l'école primaire avec un soutien ou un encadrement spécifique, le plus souvent en classes spécialisées[16].

5 à 13 % des enfants trisomiques peuvent présenter des crises convulsives, comme le syndrome de West ou le syndrome de Lenox-Gastaut. Par rapport à la population générale le risque d'épilepsie est accru, il peut survenir à l'âge adulte avec une bonne réponse aux traitements[13].

7 à 16 % ont des troubles autistiques et environ 6 % un trouble de déficit de l'attention, ce qui nécessite un dépistage approprié et une prise en charge adaptée (thérapies comportementales, médications....)[15],[19]. À un âge plus avancé, de 11 à 14 ans, un trouble rare mais grave peut survenir, le trouble désintégratif de l'enfance.

Les personnes trisomiques sont conscientes de leur handicap et peuvent en souffrir, avec des troubles dépressifs et anxieux plus fréquents. Elles sont plus sensibles aux stress émotionnels[19].

Vie adulte

La majorité des trisomiques adultes peuvent avoir une vie semi-indépendante et autonome en milieu favorable, notamment une autonomie hygiénique, mais la plupart d'entre eux ne savent pas gérer leur argent, se déplacer seuls en milieu non familier ou répondre à des situations imprévues. Malgré leur douceur sociable fréquente, comparable comme d'autres signes à celle du syndrome de Williams et Beuren y compris par le manque de discernement en tant que facteur aggravant de vulnérabilité et de longévité affectée, mais aussi, en rapport avec cela, les troubles de réciprocité et les problèmes de discernement de la valeur des liens (positifs ou négatifs), les adolescents et adultes trisomiques tendent à avoir conscience de leurs problèmes, notamment ceux-ci, d'autant qu'ils demeurent assez intelligents, et donc à être plus anxieux, introvertis, solitaires et passifs[25]. Le milieu scolaire ordinaire est plutôt bénéfique mais peut aggraver la solitude et l'anxiété par l'exclusion, le harcèlement et la difficulté, venant essentiellement de l'extérieur, à nouer des amitiés.

Mais des adultes trisomiques peuvent travailler en milieu professionnel protégé et certains sont devenus des professionnels à succès, par exemple artistes ou acteurs[19], et les hommes et femmes trisomiques ont la capacité de mener une vie amicale et affective normale, peuvent être amoureux et sexuellement actifs[25]. Au Danemark, 1 à 2% de personnes trisomiques sont mariées ou ont un enfant[28], la parentalité biologique étant presque exclusivement féminine.

La ménopause survient en moyenne quatre ans plus tôt qu'en population générale[21]. Après l'âge de 50 ans, il existe un risque plus fréquent de démence, notamment de maladie d’Alzheimer, avec un déclin cognitif plus précoce vers l'âge de 60 ans[15]. C'est une cause principale de décès des trisomiques âgés[19]. Les travaux en cours sur les bases génétiques et moléculaires de la trisomie 21 sont susceptibles d'être bénéfiques non seulement pour les trisomiques eux-mêmes, mais aussi pour la collectivité tout entière[29].

Dépistage prénatal

Évolution des techniques

Au début des années 1970 le diagnostic in utero de trisomie 21 apparait possible avec le caryotypage de prélèvements fœtaux (amniocentèse, choriocentèse, ponctions de sang fœtal). Ces examens ont une précision de 99 %[15], mais ils sont de type invasif et comportent un risque non négligeable de mort fœtale de 0,5 à 1 %[22]. En raison de ce risque, cette possibilité de diagnostic n'a été proposée qu'aux femmes à risques élevés, c'est à dire à l'époque, aux seules femmes âgées de 38 ans et plus[30].

Dans les années 1980-1990, cette possibilité de diagnostic s'appuie progressivement sur des marqueurs de risques ou « signes d'appel » : dosages de facteurs sériques dans le sang maternel (alpha-foetoprotéine abaissée, hCG augmentée…). Les taux obtenus de chaque femme doivent être interprétés en fonction : de l'âge de la femme, de l'âge de la grossesse, et ce par rapport à une distribution « normale ». On établit alors une courbe de risque qui permet d'évaluer une augmentation statistique du risque. En France, par arrêté du 27 mai 1997, un risque supérieur ou égal à 1/250 a été décidé comme le seuil de proposition d'un prélèvement fœtal (pour un caryotypage)[30].

Les anomalies échographiques sont également prises en compte. Il s'agit de la recherche de malformations classiques de la trisomie 21 (comme les malformations cardiaques) et aussi de « petits signes » dont le plus important est l'épaisseur de la clarté nucale. D'autres signes sont discutés car difficiles à mesurer avec des résultats variables selon les observateurs. Toutefois, dans les années 2010, la combinaison entre la mesure de la clarté nucale et l'âge maternel est considérée comme un marqueur puissant d'un risque de trisomie 21[30].

À la fin des années 1990, de nouvelles méthodes non-invasives de diagnostic prénatal apparaissent. Elles sont basées sur la présence de cellules fœtales dans le sang maternel, et la présence d'ADN fœtal libre (non lié aux cellules) dans le sérum maternel[13]. Ces présences sont très faibles, et ces examens ont d'abord été considérés comme peu fiables ou peu pratiques[22],[31].

À partir de 2011, ces nouvelles méthodes sont validées car s'appuyant désormais sur des avancées technologiques de séquençage de l'ADN, comme la PCR digitale (en) ou numérique, et le séquençage à haut débit des aneuploïdies. Elles sont mises au point pour diagnostiquer avec plus de précision une trisomie 21, ce qui permet de réduire le recours à des gestes invasifs comme l'amniocentèse ou la biopsie[15],[32].

La recherche d'ADN fœtal circulant dans la circulation maternelle est remboursée depuis janvier 2019 par l'assurance maladie française ; c'est le dépistage non-invasif de la trisomie 21 appelé TGNI (Test Génétique Non Invasif)[33] ou NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) en anglais.

Les politiques de dépistage prénatal évoluent avec l'apparition de nouvelles techniques, suscitant à chaque étape, des discussions techniques, socio-économiques et éthiques. Ces politiques sont variables selon les pays, et dépendent de nombreux facteurs[34],[35] :

  • facteurs biomédicaux : fiabilité des nouveaux tests, évaluation de leur utilité et efficacité ;
  • facteurs économiques : coût et remboursement éventuel des nouveaux tests (accès et disponibilité, selon les ressources et le système de santé d'un pays) ;
  • facteurs socio-culturels : le dépistage prénatal ouvre la possibilité d'une interruption médicale de grossesse, ce qui met en jeu des croyances religieuses et culturelles, des valeurs familiales et des normes sociales (concernant le handicap et la neurodiversité). D'où l'importance du conseil génétique qui, de façon idéale, doit délivrer une information « précise, complète, à jour et loyale » permettant aux parents une réelle autonomie de choix (le choix de recourir ou non au dépistage, le choix d'interrompre ou non une grossesse) sans subir de pressions[30],[36].

Procédures

En France

Depuis l'arrêté du 23 mai 2009, le dépistage prénatal s'effectue principalement par un dépistage combiné au 1er trimestre (âge maternel, clarté nucale, marqueurs sériques). Il existe des options supplémentaires lorsque le délai du trimestre est dépassé, par exemple le dépistage séquentiel intégrant des données du 1er et 2e trimestre. Ces examens ne sont réalisés qu'avec le consentement de la patiente, que par des biologistes et des échographistes agréés. Le calcul du niveau de risque s'effectue par logiciel agréé CE[37].

Jusqu'en 2017, si le risque calculé est supérieur à 1 sur 250, un examen à visée diagnostique, invasif, (amniocentèse ou choriocentèse) est proposé à la femme enceinte pour analyse du caryotype fœtal. Ce diagnostic prénatal s'effectue soit au premier trimestre, par choriocentèse qui est faite à partir de 11 semaines jusqu'à 14 semaines, soit par ponction de liquide amniotique au-delà de 14 semaines. Lorsque l'âge gestationnel est très avancé (vers la 30e semaine) un prélèvement de sang fœtal en ponctionnant le cordon ombilical peut être réalisé.

Depuis 2017, la recherche d'ADN fœtal est recommandée pour les femmes ayant un niveau de risque entre 1/1000 et 1/51 pour affiner la précision du dépistage avant un éventuel diagnostic invasif de confirmation. Pour celles qui ont un risque égal ou supérieur à 1/50, le diagnostic invasif est proposé d'emblée, la patiente ayant la possibilité de demander une recherche d'ADN fœtal[38].

En principe, la politique française de dépistage repose sur une garantie de d'assurance-qualité des procédures techniques et leur réévaluation permanente, une égalité d'accès à ces procédures (remboursement des tests par la sécurité sociale) et le libre choix éclairé des femmes enceintes, ce qui passe aussi par la formation des professionnels de santé pour les accompagner au mieux[39].

Autres pays

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est adopté par la plupart des pays développés. Il s'agit le plus souvent d'un dépistage combiné au 1er trimestre, comme en France. Le seuil de probabilité du risque peut varier selon les pays (par exemple 1 sur 150 au Royaume-Uni). La majorité des pays ont une limite d'âge de grossesse pour les interruptions de grossesse pour trisomie 21 qui va au delà de 12 semaines[34].

il en est de même pour le financement public de ces programmes en progression sur la période 1990-2021. Pour l'Europe (région de l'OMS comprenant l'ex-URSS, la Turquie et Israël), ce financement public était assuré pour 51% des pays en 1990 et 74 % en 2021[34].

Dans la plupart des pays européens, les femmes enceintes n'ont pas d'obstacles financiers si elles souhaitent un dépistage ou une interruption sélective de grossesse. La Pologne fait exception en passant d'un financement complet à aucun financement en raison de nouvelles lois restreignant l'avortement sélectif. Il n'y a pas d'obstacles financiers en Australie et en Nouvelle-Zélande. Aux États-Unis, la couverture n'est que partielle, et l'accès au dépistage reste inégalitaire[34].

Depuis les années 2010, l'introduction des tests génétiques non invasifs modifient les politiques de dépistage. En 2011, Hong-Kong est la première région qui les utilisent, comme tests de deuxième ligne (après un seuil de risque supérieur à 1/250), suivi du Japon en 2013 comme test de première ligne ou de seconde ligne (selon indications médicales)[35].

L'utilisation de ces nouveaux tests varie (en première ou en deuxième ligne) selon les pays et les régions : par exemple, en Ontario, 1,5 % des femmes l'utilisent en première ligne alors qu'elles sont 42 % aux Pays-Bas. Pour l'utilisation en deuxième ligne (comme en France), le seuil d'éligibilité (calcul de risque) est différent selon les pays : par exemple 1/51 à 1/1000 (France 2017, Suède 2016), 1/200 à 1/350 (Canada 2016), 1/100 à 1/2500 (Russie 2020)[35].

Ces différences peuvent tenir aux structures de santé, à des facteurs économiques et financiers, et des facteurs sociétaux. Au fur et à mesure que ces tests se répandent, leur coût diminue en devenant de plus en plus disponibles, et à la portée de nouveaux pays qui ont tendance à les introduire en première ligne[35].

Les conséquences de ces politiques de dépistage sur les interruptions sélectives de grossesse et la prévalence de la trisomie 21 font l'objet d'études et de discussions. Elles paraissent en partie être liées en partie aux différences de conseil génétique selon les pays et les régions. Par exemple, l'accent peut être mis sur une information « précise, complète et à jour » alors que d'autres pays mettent en avant une information « adaptée » ou « équilibrée ». Aux États-Unis et aux Pays-Bas, des études indiquent que l'information dispensée est parfois perçue comme biaisée, incomplète ou obsolète[34].

Évaluation

Le principe de l'évaluation consiste à évaluer la probabilité de trisomie 21 afin de décider si le risque de la ponction est tolérable. Le but de l'évaluation du risque est, lorsqu'il est élevé, de permettre aux futurs parents de décider de pratiquer une amniocentèse, qui permettra le diagnostic. Le seuil de tolérance est un choix arbitraire, il est en effet difficile de comparer la possibilité de faire éliminer un fœtus sain avec celle de donner naissance à un enfant trisomique[réf. nécessaire].

Le but des examens de dépistage est, en fonction d’un ou de plusieurs paramètres cliniques ou paracliniques, de séparer les femmes enceintes en deux sous-populations : une population dont le risque est jugé bas et pour laquelle il doit être abstenu de réaliser tout prélèvement invasif en expliquant néanmoins que l'anomalie peut être présente, et une population estimée à haut risque pour laquelle un examen invasif va être proposé au couple après information concernant le risque lié à la méthode de diagnostic employée. L'évaluation d'un risque fait appel aux méthodes statistiques et de probabilité suivantes : avoir des signes pertinents, c'est-à-dire connaître la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative et enfin la prévalence du signe. Calculer la probabilité individuelle d'un patient d'avoir une pathologie donnée après passage d'un test de dépistage et en partant d'un risque initial déterminé dans la population à laquelle appartient ce patient : utilisation du théorème de Bayes[réf. nécessaire].

Ce tableau inspiré de l'article paru dans le British Medical Journal résume l'ensemble des signes disponibles dans le cadre d'un dépistage de la trisomie 21. Les marqueurs en italique sont en cours d'évaluation[40].

Différents marqueurs pour le dépistage de la trisomie 21
Marqueurs Risque augmenté si
Marqueur clinique
Âge Élevé
Marqueurs sériques au premier trimestre
Bêta-hCG libre Élevée
PAPP-A (en) Bas
ADAM12 Basse
Marqueurs sériques au deuxième trimestre
Alpha-fœtoprotéine Basse
Estriol libre Bas
HCG totale Élevée
Inhibine Élevée
Marqueurs échographiques
Épaisseur de la clarté nucale Élevée
Os propres du nez Absents
Index de pulsatilité du ductus venosus Élevé
Régurgitation de la valve tricuspide Présente

Au premier trimestre

Échographie

Cette technique d'évaluation de la trisomie 21 (et des autres aneuploïdies) doit beaucoup au Professeur Kýpros Nicolaïdis de la Fetal Medicine Foundation de Londres.

Le marqueur échographique utilisé est la clarté nucale. La technique de mesure doit répondre à des critères stricts.

Il existe un autre marqueur échographique mais de mesure plus délicate : l'os propre du nez.

 
Méga vessie chez un embryon de 11 semaines porteur d'une trisomie 21.
 
Vessie normale chez un embryon de 12 semaines.
Biologie

Les substances utilisées sont l'hCG libre et la PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein A (en)).

Le dépistage par ces marqueurs sériques se fait entre les 11e et 14e semaines d’aménorrhées sur une simple prise de sang.

Les facteurs pris en compte pour le calcul du risque de trisomie 21 sont l'âge maternel, le terme de la grossesse, le poids et le tabagisme de la future maman ainsi que les antécédents de trisomie 21 dans la famille. Dernier marqueur indispensable : la clarté nucale, qui est mesurée lors de l'échographie du 1er trimestre.

De nouveaux tests sanguins basés sur l'analyse de l'ADN fœtal dans le sang de la mère ont récemment[Quand ?] été évalués par la Haute Autorité de santé comme permettant de dépister 99 % des trisomies 21 chez les « femmes à risques » dès la cinquième semaine de grossesse et permettrait ainsi d'éviter 180 à 360 fausses couches par an en France[41].

Au second trimestre

Échographie

Aucun signe échographique n'est symptomatique de la trisomie 21. Néanmoins, un certain nombre d'anomalies mineures ou majeures qui se rencontrent plus fréquemment dans cette maladie chromosomique peuvent être mis en évidence.

Anomalies mineures
  • hypoplasie ou absence des os propres du nez ;
  • épaisseur de nuque supérieure à 6 mm à 20 semaines ;
  • écartement important entre les premier et deuxième orteils ;
  • brièveté de la deuxième phalange du cinquième doigt (brachymésophalangie) ;
  • langue protruse
Anomalies majeures
  • des malformations cardiaques (canal atrio-ventriculaire et en particulier) (dans 40 % des cas) ;
  • des sténoses digestives (dans 10 à 18 % des cas) (image en « double bulle » de sténose duodénale).

Le dépistage du deuxième trimestre prend également en compte les mesures échographiques du 1er trimestre et ce qui est appelé un « risque séquentiel intégré » doit être calculé. Comme pour le dépistage du premier trimestre, celui-ci permet de limiter le nombre d'amniocentèses dû à l'intégration de la clarté nucale dans le calcul.

Biologie

L'évaluation se fait entre « 14+0 » semaines d'aménorrhée et « 17+6 » semaines d'aménorrhée. Les marqueurs utilisés sont l'alpha-fœtoprotéine et l'hCG libre. Certains laboratoires ajoutent l'estriol plasmatique mais le recours à ce troisième marqueur n'augmente pas la sensibilité et il est de fait peu fréquent. Cette technique d'évaluation par trois marqueurs sériques se nomme le triple test. Certains laboratoires pondèrent le résultat en fonction du poids de la patiente et/ou du nombre de cigarettes fumées par jour ainsi qu'avec les antécédents de trisomie 21 s'il y en a dans la famille proche (père, mère, frères et sœurs des parents et grands-parents).

Calcul

La probabilité d'avoir un enfant T21 est basée sur un calcul qui est a priori fonction de l'âge gestationnel et de l'âge de la mère. Cette probabilité diminue pendant la grossesse, car environ 30 % des fœtus avec trisomie 21 décèdent in utero.

Avant le test, une femme enceinte peut avoir un fœtus avec trisomie 21 : c'est la probabilité pré-test. Après le test, une femme peut aussi avoir un fœtus avec trisomie 21 : c'est la probabilité post-test. Le rapport de vraisemblance ou likehood ratio est le nombre multiplicateur qui permet de passer de la probabilité pré-test à la probabilité post-test. Si un signe est présent parmi 50 % des fœtus trisomiques et 5 % des fœtus sans T21, le rapport de vraisemblance est de 10, c'est-à-dire que la probabilité est multipliés par 10. Le rapport de vraisemblance est aussi vrai dans l'autre sens. Si un signe est présent parmi 20 % des fœtus T21 et 40 % des fœtus non T21, le rapport de vraisemblance est de 0,5 c'est-à-dire que la probabilité est divisée par deux. Il faut aussi s'assurer que les signes utilisés ne soient pas liés entre eux, c'est-à-dire que l'un ne dépende pas de l'autre. Il faut que ces signes soient statistiquement indépendants.

La probabilité donnée par la mesure de la clarté nucale et la probabilité calculée au moyen des dosages de l'hCG et de l'alpha-fœto-protéine (la prise de sang proposée en France à toutes les femmes enceintes) est l'intégration de tous les rapports de vraisemblance, qui demande l'utilisation d'un logiciel.

La probabilité à partir de laquelle un caryotype est réalisé dépend des pays : elle est de 1/300 en Angleterre et de 1/1000 en France[39][source insuffisante].

Plusieurs études conduites aux États-Unis ou au Royaume-Uni ont montré que 90 à 93 % des grossesses ayant donné lieu au diagnostic de trisomie 21 ont été interrompues[42],[43]. En France, le pourcentage d’interruption de grossesse à la suite d'un diagnostic prénatal de trisomie 21 est de 96 %[44].

Selon une étude de 2012 de l'université de Caroline du Sud, les deux tiers des femmes enceintes découvrant que leur fœtus présente le syndrome de Down décident d'avorter. Cette proportion varie selon les milieux, en fonction des croyances religieuses, du lieu de vie ou encore du niveau de revenu. La chercheuse Laura Hercher remarque que « L'accès aux tests prénataux a ainsi modifié l'incidence de la trisomie 21 au point d'en faire un marqueur géographique et de classe. Comme les familles aisées ont de moins en moins d'enfants qui en sont atteints, il est de plus en plus associé à d'autres milieux[45]. »

Histoire

En 1997, des archéologues grecs (équipe Diamandopoulos) décrivent dans le Journal of the History of Neuroscience une statuette découverte près de Thessalonique vieille de sept-mille ans. Celle-ci présente plusieurs caractéristiques qui évoquent le syndrome de Down, ce qui ferait d'elle la plus ancienne représentation sculptée de la maladie[46].

  • Âge du fer, Rome : Equus Domitiani 2, fouille de 1909, conservée à l’antiquarium du Forum romain : squelette d'une jeune fille (121 cm, âge dentaire 13–14 ans) tuée par un coup violent à la tempe, probablement un sacrifice[47].
  • Environ 2800 avant J.-C. sur le tell de Yunatsite, dans la Bulgarie actuelle, les os d'un nourrisson enterré dans une urne sous le plancher d'une maison montrent qu'il souffrait de trisomie 21[48],[49].
  • Environ 1100 avant J.-C., sur l'île d'Égine en Grèce antique : l'analyse de l'ADN des os d'un individu enterré près d'une maison révèlent une abondance inhabituelle de chromosome 21, ce qui montre qu'il souffrait de trisomie 21. Il porte un collier de perles rares et très travaillées[48],[49]..
  • 1475, Qilakitsoq, Groenland : momie 2 : enfant de quatre ans à quatre ans et demi présentant des anomalies osseuses fréquentes chez les trisomiques 21. F. Dunand suppose qu'il a été abandonné par eugénisme[52]. Philippe Charlier en doute, s'étonnant que l'on ait attendu si longtemps[47], la dysmorphie étant visible dès le plus jeune âge.

XIXe siècle et première moitié du XXe siècle : description clinique

La première description clinique évoquant une trisomie 21 est faite en 1838 par le médecin français Jean-Étienne Esquirol dans son ouvrage Des maladies mentales considérées sous le rapport médical, hygiénique et médico-légal[53] dans lequel il décrit certains signes cliniques observés chez des individus atteints par la trisomie 21. Il forge aussi le terme de diathèse furfuracée, en avançant le fait que la peau des trisomiques aurait une texture « farineuse ».

Le médecin français Édouard Séguin dresse également, en 1846, une description clinique de la trisomie 21 dans son Traitement moral, hygiène et éducation des idiots[54]. S'inspirant des travaux de Jean-Étienne Esquirol, il parle alors d’idiotie furfuracée pour désigner les phénomènes physiques caractéristiques d'un état particulier de retard mental.

Aux États-Unis, Séguin collabore avec Samuel Gridley Howe, pionnier en 1848 des écoles expérimentales ou centres éducatifs pour handicapés mentaux[55].

Syndrome de Down

 
John Langdon Haydon Down.

La première étude clinique formelle sur la trisomie 21 est celle d'un médecin aliéniste britannique, John Langdon-Down (1828-1896) dans son mémoire publié en 1866 et intitulé Observations on a ethnic classification of idiots[56] (en français : Observations sur une classification ethnique des idiots).

En s'inspirant de la classification des races de Johann Friedrich Blumenbach (1752-1840), Langdon-Down distingue chez les idiots une variété « éthiopienne », une variété « malaise », une variété « américaine » et une variété « mongolienne » (que d'autres appelleront aussi « tartare » ou « kalmouk »)[57],[58].

Cette dernière désigne en fait les individus atteints par la trisomie 21 qu'il décrit ainsi :

Un très grand nombre d'idiots congénitaux sont typiquement mongols […] Les cheveux ne sont pas noirs, comme chez les vrais Mongols, mais de couleur brune, raides et étriqués. La face est plate et large, et dénuée de proéminence. Les joues sont rondes et élargies latéralement. Les yeux sont placés en oblique, et les canthi internes sont anormalement distants l'un de l'autre. La fissure palpébrale est très étroite. Le front est plissé transversalement […] Les lèvres sont larges et épaisses avec des fissures transversales. La langue est longue, épaisse, et râpeuse. Le nez est petit. La peau a une teinte légèrement jaunâtre, déficiente en élasticité, donnant l'apparence d'être trop large pour le corps […] il ne peut y avoir aucun doute que ces caractéristiques ethniques sont le résultat d'une dégénérescence […] Le type mongolien d'idiotie représente plus de 10 pour cent des cas qui se sont présentés à moi. Ce sont toujours des idiots congénitaux, et jamais la conséquence d'accidents après la vie intra-utérine […] Ils ont une capacité considérable d'imitation […] Ils sont comiques […] Ils sont habituellement capables de parler ; le langage est simplet et indistinct, mais peut être amélioré grandement par une méthode bien dirigée de gymnastique de la langue. La faculté de coordination est anormale, mais pas si défectueuse qu'elle ne puisse être grandement renforcée.

 
Le Normansfield Theatre, un des lieux éducatifs de la Normansfield House, première institution pour enfants mongoliens fondée par Langdon-Down en 1868.

La description clinique de John Langdon-Down se révèle d'une grande justesse, à tel point que son nom a servi à désigner la maladie (syndrome de Down). Distinguer le mongolisme, c'est aussi pour Langon-Down, reconnaître des possibilités éducatives que l'on ne soupçonnerait pas au départ, même si leur espérance de vie était très en dessous de la moyenne de son époque[55].

Si Langdon-Down est reconnu comme le pionnier de l'éducation et des soins aux « mongoliens »[59],[60], ses conclusions médicales sont en partie fausses puisqu'il écrit aussi dans son mémoire : « Il ne peut y avoir aucun doute : ces caractéristiques ethniques sont le résultat d’une dégénérescence ». Ici, Down se réfère une théorie de la dégénérescence, influençé par les écrits de Charles Darwin, il y voit une évolution à rebours, ces patients représentant un retour à un type primitif[57].

En 1908, le docteur Adolphe Bloch commet la même erreur que John Langdon Down dans son article « Sur le mongolisme infantile dans la race blanche et sur d’autres anomalies qui sont des caractères normaux dans diverses races » publié dans Bulletins et Mémoires de la Société d’anthropologie de Paris où il cherche à établir des comparaisons entre les singularités « aberrantes » des Européens mongoliens et les caractères physiologiques normalement observés chez les individus de « race jaune » :

Les Mongoliens sont des dégénérés, au même titre que les autres idiots, c'est-à-dire que le faciès dit mongolique, comme toutes les autres anomalies, provient le plus souvent d'une maladie ancestrale, comme la tuberculose, le nervosisme, l’alcoolisme ou la syphilis, qui peut se transformer par l’hérédité et ne manifester son influence que par le trouble qu’elle apporte au développement régulier du fœtus. (cité par Bruno Deniel-Laurent dans son essai Éloge des phénomènes[61]).

Autres hypothèses

L'hypothèse raciale ou évolutive à rebours est loin de faire l'unanimité. L'un des fils de Down, Reginald Langdon-Down, lui-même médecin, suggère que les manifestations du syndrome de Down sont accidentelles et individuelles[57],[58].

Dans les années 1870 et 1880, des auteurs soulignent les similitudes entre le syndrome de Down et le crétinisme par hypothyroïdie[62]. D'autres que ces enfants sont « non finis », par la persistance de caractères anatomiques propres à telle ou telle phase du développement fœtal. Au tournant du XXe siècle, de nombreuses études sont publiées recensant l'ensemble des manifestations cliniques, notamment les troubles neuropathologiques et la fréquence des malformations cardiaques. Le lien entre le syndrome et l'âge avancé de la mère est reconnu, ainsi que le fait que ce syndrome est plus fréquent chez les derniers-nés de familles nombreuses[57].

Durant la première moitié du XXe siècle, une multitude de causes et de théories sont proposées : facteurs familiaux (syphilis maternelle, tuberculose, alcoolisme ou épilepsie chez les parents), troubles endocriniens (thyroïde, surrénales, hypophyse), toxiques (produits ou procédés contraceptifs ou abortifs), mauvaise implantation, choc émotionnel en début de grossesse etc.[57]

Origine chromosomique

Hypothèses

À partir de 1929, Raymond Turpin, chef du service de pédiatrie de l'hôpital Trousseau de Paris, réunit des observations en envisageant une origine génétique de la maladie. Chez les parents et germains de « mongoliens », il note la fréquence accrue de certains signes (langue fissurée, pli palmaire transverse…), ce qui le conduit à formuler l'hypothèse d'un gène pléiotrope en concluant à l'origine génétique de la maladie, contrairement aux tenants d'une origine embryologique[63].

En 1934, il envisage une anomalie chromosomique analogue à la mutation Bar de la drosophile, ce qui n'était pas vérifiable à l'époque, les moyens d'étude du caryotype humain n'existant pas encore[63]. Dans les années 1930, plusieurs auteurs suggèrent, de façon indépendante, des hypothèses chromosomiques comme le Néerlandais Petrus Johannes Waardenburg (en) (1932), l'américain Adrian Bleyer (1934) ou l'italien Guido Fanconi (1938) qui sont les premiers à envisager un accident de la disjonction chromosomique, mais ces suggestions passent inaperçues[64].

Publication de la découverte en 1959

En 1953 et 1956, Turpin renforce son équipe avec l'arrivée de Jérôme Lejeune, chercheur au CNRS, puis de Marthe Gautier, pédiatre experte en culture tissulaire, technique qu'elle venait d'acquérir aux États-Unis. Ces travaux de recherches sont favorisés par l'existence, dans le service de Turpin, d'une consultation spéciale pour enfants mongoliens[63].

En août 1956, le premier congrès international de génétique humaine se tient à Copenhague. Plusieurs chercheurs présentent les premiers caryotypes humains obtenus à partir de culture tissulaire, avec la détermination définitive du nombre des chromosomes humains (46 et non 48 comme on le pensait auparavant[31]). Turpin donne alors comme objectif prioritaire de recherches à son équipe, l'étude du caryotype des mongoliens[63].

En juillet 1958, l'équipe met en évidence la présence d'un chromosome surnuméraire, apparenté au plus petit des autosomes. Le , Turpin présente une communication orale devant l'Académie des sciences pour annoncer sa découverte, elle est suivie de la publication d'une note le 16 mars 1959, signée par Jérôme Lejeune, Marthe Gautier et Raymond Turpin, présentant neuf cas d'enfants mongoliens dotés de 47 chromosomes au lieu de 46[63],[65].

Cette découverte est immédiatement reconnue par la communauté scientifique avec un grand retentissement international. C'est la première anomalie chromosomique décrite chez l'homme, et c'est la première maladie pour laquelle est mise en évidence la relation entre le génotype et le phénotype. Ceci à cinq jours près, car le 31 janvier 1959, des chercheurs anglais, dont Patricia Jacobs, publient leur découverte d'une autre trisomie chromosomique, la XXY à l'origine du syndrome de Klinefelter[63]. Cependant la paternité de la découverte d'une trisomie a été sujette à controverse[66], la publication de Gautier et Lejeune ne mentionnant qu'un chromosome surnuméraire, sans préciser une trisomie particulière.

Durant l'année 1959, la trisomie mongolienne est confirmée par des chercheurs anglais, américains et suédois. En avril 1960, une commission internationale, dite de Denver, propose de classer les chromosomes humains en numéros selon leur taille et leur aspect, c'est ainsi que le numéro 21 a été attribué aux chromosomes de la trisomie mongolienne[63].

En 1961, dans son numéro du 8 avril, la revue The Lancet publie une lettre ouverte signée par 19 chercheurs et experts internationaux, dont les Français Lejeune et Turpin, déplorant que les termes mongolisme, mongolien, et mongoloïde ont des « connotations trompeuses » en devenant « embarrassants »[67],[68]. C'est en effet trompeur, car les mongoliens n'ont pas de gènes asiatiques, et c'est embarrassant vu la part croissante des chercheurs chinois et japonais dans ce domaine. D'autres appellations sont proposées, principalement syndrome de Down par les anglophones, et trisomie 21 par les francophones. Cette lettre ouverte est aussi reprise par le American Journal of Human Genetics en décembre 1961[69]. En France, le mongolisme est donc renommé par Jérôme Lejeune, « trisomie 21 », « tri » voulant dire « trois » et « some » voulant dire « chromosome », c’est-à-dire « trois chromosomes 21 ».

L'Organisation mondiale de la santé abandonne l'usage des termes mongolisme et mongolien en 1965, faisant ainsi suite à une requête informelle de la délégation de la République populaire mongole, pour adopter la dénomination officielle de Down syndrome ou syndrome de Down[58],[67].

Au début des années 1960, les chercheurs découvrent aussi l'existence de formes plus rares de syndrome de Down (trisomie en mosaïque et trisomie non libre par translocation)[55].

Avancées de la fin du XXe siècle

Ces avancées s'effectuent de façon concomitante dans deux domaines : le dépistage prénatal et la génétique moléculaire.

À partir de 1969, l'amniocentèse est utilisée pour l'analyse du caryotype fœtal. Ce type de prélèvement invasif est facilité par le développement de l'échographie obstétricale[31]. Dans les années 1980, des méthodes d'analyses non invasives apparaissent progressivement : marqueurs sériques et signes échographiques qui permettent de suspecter une trisomie 21[70]. À la fin des années 1990, une nouvelle approche diagnostique apparait, basée sur diverses méthodes d'analyse de l'ADN fœtal[22],[31].

En 1993, une étude suggère que les gènes liés aux caractéristiques importantes du syndrome de Down se trouvent dans une région critique du bras long du chromosome 21, définie en 1997 comme DCR-1 (Down Critical Region-1) bientôt subdivisée en sous-régions. Dans le cadre du Projet Génome Humain, le séquençage du chromosome 21 est publié en 2 000, c'est le second chromosome humain décodé après le chromosome 22[29].

Recherches au XXIe siècle

L'utilisation de modèles souris (souris transgéniques) permet de reproduire en grande partie un syndrome de Down chez l'animal. Chez la souris, les gènes homologues de la trisomie 21 humaine sont situés principalement sur son chromosome 16, mais aussi sur les 10 et 17. Plusieurs lignées de souris trisomiques ont été mises au point, une des plus utilisées est celle de la souris Ts65Dn dont on a pu démontrer un déficit important d'apprentissage et de mémoire[19],[29].

Ces modèles souris permettent de « disséquer » les gènes liés à différents phénotypes de trisomie 21, comme l'apparition de maladie d'Alzheimer chez les trisomiques âgés, les malformations cardiaques ou la protection contre des tumeurs solides[19],[29]. 200 à 300 gènes seraient potentiellement responsables de 25 phénotypes de Down.

La trisomie 21 se définit alors comme surexpression de certains gènes, situés sur une région (21q21 à 21q22.3) du bras long du chromosome 21, dont les plus importants contrôlent le développement des structures cérébrales et cardiaques. Ce qui ouvre des perspectives thérapeutiques par recours à des inhibiteurs de la surexpression des gènes en cause[22],[29].

Les recherches en cours tentent, non pas tant de supprimer les chromosomes en trop, mais d'annuler leur influence. Ces recherches restent pour essentiel menées in vitro ou sur des modèles souris. Elles visent soit à inactiver des gènes, soit à inhiber les produits de ces gènes, par exemple l’enzyme du gène DYRK1A (Dual specificity tyrosine-phosphorylation-regulated kinase 1A) (en)[19],[71].

Développements internationaux

Collaborations scientifiques

Le diagnostic génétique prénatal non invasif et les soins aux trisomiques tendent à s'harmoniser à l'échelle internationale, du moins dans les pays développés. La prise en compte plus précise des variations individuelles de trisomie 21 entraîne des changements de paradigmes, par exemple[72] :

  • Les trisomiques 21 ne sont plus considérés comme un groupe homogène indistinct, chaque trisomique doit bénéficier d'une approche individuelle personnalisée lui permettant d'exprimer le maximum de ses capacités. La plupart des problèmes médicaux peuvent être traités efficacement.
  • Cette approche n'est plus seulement biomédicale, ou de génétique médicale, mais multidisciplinaire car le développement neurocognitif dépend beaucoup de l'environnement familial et du contexte psychosocial.

Ces nouvelles approches nécessitent de vastes essais cliniques pour être validées, d'où une collaboration internationale pour harmoniser et mettre en commun les moyens et les méthodes. En Europe et aux États-Unis, quinze sites conduisent des essais cliniques, coordonnés par des plateformes telles que Horizon21 DS Consortium[73], d'autres initiatives se font sous l'égide d'organismes privés et publics collaborant avec des universités comme avec l'industrie pharmaceutique. En 2019, le NIH américain alloue un budget de 70 millions $ (contre 29 millions $ en 2001) à la recherche sur le syndrome de Down et ses comorbidités[55].

Institutions et société civile

En , l'Assemblée générale des Nations unies a décidé de proclamer le Journée mondiale de la trisomie 21, qui sera célébrée chaque année à partir de 2012. Cette date du est hautement symbolique : elle fait référence aux 3 chromosomes 21 à l'origine de la maladie. Le but de cette Journée est d'inviter tous les États Membres, les organismes compétents du système des Nations-Unies et les autres organisations internationales, ainsi que la société civile, y compris les organisations non gouvernementales et le secteur privé, à sensibiliser et informer l'opinion publique sur la trisomie 21[réf. nécessaire].

Une campagne européenne, « Chère Future Maman » (Dear Future Mum), financée et soutenue par une dizaine d’associations dont la Fondation Jérôme-Lejeune, controversée pour ses positions anti-avortement, est aussi lancée le , appuyée sur un court-métrage qui rassemble des acteurs italiens, espagnols, anglais et français tous porteurs de trisomie 21. Mise en ligne le sur le site de partage YouTube, cette vidéo a été visionnée plus de quatre millions de fois en moins d'une semaine. En France, le CSA décide de suspendre la diffusion de cette vidéo car susceptible de troubler les femmes ayant eu recours à une interruption médicale de grossesse.

Aspects socioculturels

 
Ariel Goldemberg et Rita Pokk, un couple (marié dans la vraie vie) avec trisomie 21.

Les conséquences de la trisomie 21 dépendent beaucoup de facteurs individuels et familiaux, comme pour tous les enfants, mais aussi de la qualité de la pertinence des rééducations précoces ou pas, des accompagnements spécifiques et du regard porté sur la personne porteuse de trisomie 21. Par ailleurs, lorsque l'adulte éducateur pense que l'enfant n'arrivera pas à un niveau d'autonomie sur un point précis, la probabilité est plus forte que l'enfant en effet n'y arrive pas (cet effet est décrit en psychologie comme l'effet pygmalion)[réf. souhaitée]. Ce facteur accentue fortement les disparités entre les personnes trisomiques, les adultes éducateurs, parents en général, ayant des difficultés à imaginer jusqu'où leur enfant peut aller.[réf. nécessaire]

D'une manière générale, on peut noter que la trisomie 21 entraîne un développement neuronal différent, avec une quantité de connexions plus faibles que pour les personnes non porteuses[74]. Ceci entraîne une capacité de traitement des informations plus faible, et donc un délai de traitement plus long. On observe donc très souvent chez la personne porteuse de trisomie 21 un temps de latence, plus ou moins important, entre l'information reçue et la réaction à celle-ci. Ceci explique aussi en partie les difficultés d'expression rencontrées par les personnes porteuses de trisomie 21, qui mettent souvent un peu de temps à exprimer de manière claire ce qu'elles veulent dire. Cet état de fait peut amener certains à écrire ceci : « Entre autres règles de communication, il est recommandé de s'exprimer par des phrases claires et concises, de répondre aux questions avec pertinence et dans un délai court. »[réf. nécessaire]

Il est nécessaire pour les familles de solliciter le conseil de spécialistes qui les aideront à susciter et à encourager les progrès intellectuels et physiques (rééducation musculaire, activités physiques adaptées) du sujet. Il y a autant d'approches que de pays, et en France même plusieurs pratiques se mélangent. En conséquence, les tentatives de généralisation peuvent porter à polémique. Il est généralement admis que des rééducations précoces en orthophonie et kinésithérapie sont utiles. Au Brésil, il est préconisé jusqu'à 4 heures de kinésithérapie par semaine pour le bébé porteur de trisomie 21, de façon qu'il puisse aller à l'école au même âge que les autres et avec les mêmes capacités motrices. Cette approche est vue comme très contraignante pour l'enfant en France.[réf. nécessaire]

Autant que possible il est conseillé de ne pas cantonner les enfants trisomiques à la fréquentation d'un milieu spécialisé : de nombreuses études montrent que le contact de l'école et d'enfants sains a une influence extrêmement positive sur le développement général et sur le quotient intellectuel du sujet atteint de trisomie (QI allant de 20 à 80 environ, selon divers paramètres, notamment les stimulations intellectuelles offertes par l'environnement)[réf. nécessaire]. Certains trisomiques sont capables de s'intégrer à la société de façon autonome à l'âge adulte. Certains ont un QI dit « normal » (supérieur à 70)[réf. nécessaire].

Une vaste étude sur l'espérance de vie des personnes trisomiques aux États-Unis, publiée dans The Lancet, conclut à une nette amélioration au cours de la fin du XXe siècle, passant d'une moyenne de 25 ans dans les années 1980 à une moyenne de 49 ans dans les années 2000[75]. Ces améliorations sont attribuées à l'accès à la chirurgie cardiaque, à l'amélioration du soin des infections, et au recul de l'institutionnalisation dans l'enfance au profit d'une place parmi la famille[75]. Ce constat est vraisemblablement partagé en France et dans l'ensemble du monde occidental, d'après les experts interrogés au sujet de cette étude[75].

Une approche pédagogique et psychothérapeutique inspirée de la psychanalyse et visant à réparer les blessures narcissiques dont souffrent les trisomiques[Quoi ?], tout en leur permettant des progrès cognitifs, est développée par une psychanalyste du GIREP, Madeleine Natanson qui en fait le sujet de sa thèse en 1987 : « Réparation symbolique et alliance pédagogique[76] ».

Controverses liées à l'eugénisme

Le développement croissant des techniques de dépistage prénatal et le recours fréquent à l'interruption médicale de grossesse (96 % des fœtus trisomiques détectés par amniocentèse en France font l'objet d'un avortement) posent des questions d'ordre éthique, liées à l'eugénisme[77],[78],[79]. Pour la juriste Catherine Bachelard-Jobard, dans le contexte de dépistage et de réduction des naissances d'enfants T21, « on est sans doute très proche de la définition de l'eugénisme »[77]. Le médecin français Jacques Milliez pose en 1999 la question de savoir si le dépistage systématique évoque « un eugénisme douteux » puisqu'il viserait à « supprimer une catégorie humaine ciblée », et signale que la moitié des fœtus détectés viennent au monde. Il ajoute qu'il existe un consensus sociétal en faveur de la décision d'interruption de grossesse, empêchant les femmes enceintes ou les couples de se poser la question de la pertinence de leur choix individuel[80]. Dans le cadre d'une réflexion autour d'une potentielle disparition future des personnes trisomiques, la journaliste Pauline Arrighi souligne qu'aucun enfant trisomique 21 n'est venu au monde en Islande depuis 2017[81].

Jean-Marie Le Méné, président de la Fondation Jérôme-Lejeune, connue pour ses positions anti-avortement, considère ainsi que « la multiplication de tous les eugénismes individuels produit un eugénisme collectif[82]. » L’écrivain Bruno Deniel-Laurent, dans Éloge des phénomènes, un essai engagé publié en 2014, conclut que le sort réservé aux personnes trisomiques 21 en France relève d'un « eugénisme d'état »[83].

Stigmatisation des parents et des personnes trisomiques

Une série d'entretiens semi-directifs menés par la sociologue de la santé Carine Vassy avec des parents français d'enfants trisomiques conclut que la T21 est source de stigmatisation, tant envers eux qu'envers leurs enfants[84]. Cette stigmatisation débute dès la grossesse, car « les futurs parents qui n’avortent pas après un diagnostic prénatal de trisomie 21 ont un comportement déviant par rapport à la norme, et ils s’exposent à des commentaires critiques, voire culpabilisants »[84]. Une partie des médecins refusent de prendre en charge des patients trisomiques « même pour une maladie banale qui n’est pas directement liée à la trisomie » en le justifiant par un manque d'expertise ; la trisomie « est parfois utilisée comme explication universelle de tous les problèmes de santé de l’enfant »[84]. La stigmatisation se manifeste aussi à l'inscription en halte-garderie ou en crèche, puis pour la scolarisation en école maternelle, s'accentuant à l'entrée en école primaire, en exposant les parents à de nombreuses pertes de temps pour obtenir des aides scolaires ou négocier une décision d'orientation qu'ils contestent[84]. Vassy et Jaravine en concluent que « des professionnels du soin et de l’école tiennent des propos stigmatisants, et donc contribuent à créer le phénomène qu’ils redoutent, à savoir une vie de souffrances pour les personnes handicapées. Les personnes handicapées peuvent au contraire juger leur qualité de vie bonne, voire très bonne, et l’un des facteurs-clés en est la qualité des relations humaines avec leur environnement social »[84].

Usages insultants de la notion de « mongolisme »

Selon la docteure en psychologie Laurence Joselin et le pédopsychiatre Roger Salbreux, dans la littérature de langue française, la trisomie 21 « apparaît comme la pathologie qui caractérise et symbolise le handicap intellectuel » ; de plus le seul nom considéré comme approprié pour la désigner est bien « trisomie 21 », certains albums insistant « sur le fait que « mongolien  » ou « débile » étaient utilisés autrefois, mais ne s’emploient plus »[85]. Les deux auteurs soulignent aussi que « dans les albums contemporains, le terme mongolien, en usage jusque dans les années 2000, apparaît ensuite uniquement sous forme d’injure, mais il n’est pas le seul »[85].

Les mots « mongol » et « mongolien » ainsi que leurs variantes (« gogole », « gogolito », etc) sont donc régulièrement utilisé comme des insultes dans la langue française, en faisant référence de manière « peu délicate » à la trisomie 21[86],[87]. En 2005, l'association Fait 21 (Fédération des associations pour l'intégration sociale des porteurs d'une trisomie 21) déplore ces usages, alors non-limités aux cours d'écoles, mais présents également dans des émissions de télévision françaises grand public comme La Ferme, sur TF1 ; l'association estime que ces usages « renvoient à un aspect incurable de la trisomie, à l'idiotisme, et donnent écho aux écrits des années 20 qui considéraient les mongoliens comme une sous-race »[86]. Ces usages insultants existent aussi au Canada francophone[88].

L'usage du terme « trisomique » pour insulter et qualifier une personne d'attardée est également sujet à débats[89].

Représentations dans l'art

 
Le mangeur de porridge (vers 1660), l'enfant tenu par sa mère présente une langue protruse et des paupières obliques, signes évocateurs de trisomie 21.

Représentation au cinéma ou à la télévision

Représentation en littérature

Personnes notoires

 
L'actrice Paula Sage (en) aux côtés de Brian Cox.

Politiques et apparentés

Artistes

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  91. La source Stahl indique, à tort semble-t-il, qu'il s'agit du tableau Le Satyre et les Paysans. On peut comparer les deux tableaux sur Wikimedia Commons
  92. Amélie Quentel, « On a vu «Un p’tit truc en plus» avec deux femmes porteuses de trisomie 21 : «Ces scènes, je les ai vécues toute ma vie» », Libération (consulté le ).
  93. (en) Jonathan Fenby « The little girl who conquered de Gaulle » sur http://www.thetimes.co.uk, .
  94. Christina Thykjaer, « Espagne : Mar Galcerán est la première personne atteinte de trisomie 21 à être élue députée », sur euronews, (consulté le )
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  96. (es) « Ángela Bachiller se convierte en la primera concejal con síndrome de Down »(Archive.orgWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?) (consulté le ) Sur sociedad.elpais.com, article du .
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Annexes

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Bibliographie

  • Bruno Deniel-Laurent, Éloge des phénomènes, Max Milo Éditions, Paris, 2014.
  • Éléonore Laloux et Yann Barte, Triso et alors !, Max Milo Éditions, Paris, 2014.
  • Jean-Jacques d’Amore et Delphine Vasseur, Supplément d’âme – Trisomie 21 le chromosome en +, Éditions Degeorge, Arras, 2011 ; Max Milo éditions, 2020 (ISBN 2315005035)
  • Monique Cuilleret, Trisomie et handicaps génétiques associés, Éditions Masson, 2006 (ISBN 2294755987)
  • Pr. Marie-Odile Réthoré, Dr. Henri Bléhaut, Dr. Sylvie de Kermadec, et alii, Trisomie 21, guide à l’usage des familles et de leur entourage, Éditions Bash, janvier 2006 (ISBN 2845040415)
  • Trisomie 21 France, 100 idées pour en savoir plus sur les personnes avec trisomie 21 … et casser les idées reçues, Tom Pousse, 2017, (ISBN 2353451802)

Articles connexes

 
Il existe une catégorie consacrée à ce sujet : Trisomie 21.

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