Resynchronisation cardiaque

La resynchronisation cardiaque est une technique de traitement de l'insuffisance cardiaque par pose d'un stimulateur cardiaque spécial permettant la délivrance d'une stimulation électrique simultanée sur plusieurs points des ventricules. Elle est appelée également stimulation multisite.

Stimulateur cardiaque posé pour une resynchronisation cardiaque.

Cette fonction de resynchronisation peut être couplée à une fonction de défibrillateur automatique implantable, donnant un défibrillateur multi site.

HistoriqueModifier

Depuis les premières publications de l’équipe française du Val d'Or dès 1995[1], la stimulation cardiaque multisite s’est imposée comme un traitement incontournable de certains cas d'insuffisance cardiaque systolique.

Les premiers stimulateurs multisites étaient de simples stimulateurs cardiaques dont la sortie ventriculaire était dédoublée, permettant de brancher deux sondes à ce niveau.

Les premières études se sont surtout attachées à démontrer l’efficacité de la stimulation multisite pour soulager les symptômes. Ainsi, on voit s’améliorer le périmètre de marche, les scores de qualité de vie et la classe NYHA. Par la suite, il a été montré l’amélioration de critères plus objectifs tels que la VO2max et à un moindre degré la fraction d’éjection. Parallèlement le nombre d’hospitalisations pour décompensation cardiaque congestive est réduit. Enfin, en 2009, l’étude Care-HF[2] a montré une réduction de la mortalité par la stimulation multisite

L'asynchronisme de contractionModifier

Le ventricule gauche se contracte idéalement de manière synchrone, c'est-à-dire, chaque paroi de manière simultanée.

Lorsqu'une ou plusieurs parois se contractent de manière retardé, l'efficacité mécanique est bien moindre et le débit cardiaque peut chuter de ce fait.

Cet asynchronisme se traduit de manière électrique par un bloc de branche sur l'électrocardiogramme, c'est-à-dire, par un élargissement du QRS, onde en rapport avec la dépolarisation des ventricules.

En imagerie, cet asynchronisme peut être directement visualisé en échocardiographie ou en scintigraphie. Il peut être quantifié suivant plusieurs modalités. On définit ainsi un asynchronisme interventriculaire correspondant à un retard de vidange d'un ventricule par rapport à l'autre, et un asynchronisme intraventriculaire correspondant à un retard de contraction d'une des parois du ventricule gauche.

En pratique, la largeur du QRS sur l'électrocardiogramme (témoin électrique de la dépolarisation des ventricules) est le seul critère ayant prouvé, pour l'instant, un intérêt prédictif sur l'efficacité d'une resynchronisation.

IndicationModifier

Les indications ont fait l'objet de recommandations européennes publiées en 2010[3] et américaines, publiées en 2008[4] et actualisées en 2012[5].

Les résultats de la resynchronisation cardiaque sont parfois inconstants avec un certain nombre de patients qualifiés de « non répondeurs » pour lesquels ce type de traitement ne semble pas fournir de bénéfice. Le problème est donc de sélectionner les patients qui ont le plus de chance d'être « répondeurs ».

L'indication type est celle d'un insuffisant cardiaque symptomatique (c'est-à-dire se plaignant d'un essoufflement ou d'œdèmes des membres inférieurs) avec un élargissement du QRS sur l'électrocardiogramme (de type bloc de branche gauche) supérieur à 150 ms[6]. Le risque d'échec de ce type de traitement est majoré en cas de bloc de branche droit[7]. l'indication peut également être portée lorsqu'un stimulateur cardiaque doit être mis en place pour des raisons rythmiques, chez un patient en insuffisance cardiaque qui risque de dépendre de sa pile[8].

La resynchronisation cardiaque peut être également proposée chez un patient quasi-asymptomatique s'il a une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d'éjection inférieure à 30 % et un bloc de branche gauche[5].

Bien que cela ne soit pas une indication reconnue, la resynchronisation pourrait avoir un intérêt chez les patients ayant une dysfonction systolique modérée et pour lesquels une stimulation cardiaque est indiquée en raison d'un bloc atrio-ventriculaire permanent[9].

Matériel et technique de poseModifier

Les stimulateurs actuels comportent trois sorties pouvant être réglés séparément, une à destination de l'oreillette droite, l'autre au ventricule droit et la dernière au ventricule gauche. Dans les défibrillateurs multisites, la sonde ventriculaire droite fait office de sonde de défibrillation.

Les sondes auriculaire (dans l'oreillette) et ventriculaire droite sont posées suivant la même technique que pour un stimulateur cardiaque classique. La sonde ventriculaire gauche doit être positionné, sous scopie dans le sinus coronaire (correspondant au réseau veineux du système vasculaire coronarien. Il s'abouche dans l'oreillette droite un peu en dessous de la valve tricuspide). La mise en place de cette dernière est l'étape la plus longue et délicate. Les sondes de stimulation ventriculaire gauches sont spécifiques. Elles sont en général préformées en queue de cochon par exemple pour assurer une relative stabilité dans la veine. Certaines peuvent être « tractées » sur un fin guide d’angioplastie pour progresser dans le réseau veineux souvent tortueux et fin. Il est impossible, du fait des variations anatomiques de garantir un taux de succès d’implantation de 100 %. Celui-ci est estimé dans les différentes séries entre 85 et 90 %. Éventuellement, d’autres techniques peuvent être proposées, par voie chirurgicale par exemple.

Le bon positionnement des sondes est vérifié par une radiographie ainsi que par l'électrocardiogramme qui doit montrer un affinement des QRS. Ce positionnement est important pour avoir le meilleur résultat possible. Ainsi l'écart entre les deux sondes (ventriculaire droite et gauche) doit être maximal[10]et la sonde ventriculaire gauche doit éviter d'être mise en position apicale[11].

Pour que la resynchronisation soit efficace, il faut naturellement que l'activation des ventricules se fasse uniquement par l'intermédiaire de la pile (électroentraînement permanent). La prescription de médicaments ralentissant la conduction atrio-ventriculaire est souvent nécessaire dans ce but. Dans certains cas, une déconnexion de la jonction auriculo-ventriculaire par ablation par radiofréquence du faisceau de His doit être faite[12].

Le boîtier peut être muni d'un système de surveillance par télémédecine par l'intermédiaire d'une valise dialoguant avec celui-ci et avec le centre implanteur grâce à une ligne téléphonique sans fil dédiée. Le médecin peut ainsi être prévenu de tout évènement particulier concernant la pile (dysfonction d'une sonde, survenue d'un trouble rythmique...)[13]

Complications et surveillanceModifier

Les complications sont celles de la pose d'un stimulateur cardiaque : problèmes infectieux, hématome local, déplacement d'une ou plusieurs sondes.

La surveillance se fait par le positionnement d'une antenne au niveau de la peau, au-dessus du boîtier du stimulateur, permettant l'interrogation et le réglage des différents paramètres de ce dernier. Outre les fonctions classiques d'un stimulateur et/ou défibrillateur, la chronologie de stimulation des deux ventricules peut être adaptée, soit sur l'aspect de l'électrocardiogramme, soit en tentant de minimiser l'asynchronisme à l'échocardiographie. Le réglage doit être optimisé de manière que le stimulateur cardiaque marche en permanence. Cela peut être fait, soit en raccourcissant de délai entre la détection atriale et l'impulsion vers les ventricules, soit en administrant un médicament ralentissant la fréquence cardiaque et/ou le délai de conduction entre l'atrium et les ventricules. Si nécessaire une ablation du nœud atrioventriculaire par radiofréquence peut être proposée si le patient est en fibrillation atriale insuffisamment ralentie[14].

Les précautions d'emploi (contre-indication à l'utilisation de plaques à induction pour la cuisson, précautions lors de l'emploi d'un téléphone mobile…) sont les mêmes que pour un stimulateur cardiaque normal.

RésultatsModifier

La stimulation multisite, lorsqu'elle est indiquée, améliore les symptômes de l'insuffisance cardiaque : moins d'essoufflement, moins d'œdèmes des membres inférieurs, qualité de vie augmentée[15]. Elle diminue le risque de survenue de décompensation et améliore les paramètres de fonction cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque[16], même pour les patients, initialement peu ou pas symptomatiques[17],[18]. Elle abaisserait également la mortalité chez les patients très symptomatiques[15] mais pas à court terme chez les patients peu ou pas symptomatiques[19], lé bénéfice n'étant visible qu'à plus long terme[20].

Les résultats sont corrélés au pourcentage de cycles cardiaques resynchronisés[21].

Notes et référencesModifier

  1. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et Als. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy, Pacing Clin Electrophysiol, 1995;18:749-50
  2. Cleland JG, Calvert MJ, Verboven Y, Freemantle N, Effects of cardiac resynchronization therapy on long-term quality of life: an analysis from the CArdiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-HF) study, Am Heart J, 2009;157:457-66
  3. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A et Als. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association, Eur Heart J, 2010;31:2677-2687
  4. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices), J Am Coll Cardiol, 2008;51:e1-e62
  5. a et b Tracy CM, Epstein AE, Darbar D et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2012;60:1297-1313.
  6. Stavrakis S, Lazzara R, Thadani U, The benefit of cardiac resynchronization therapy and QRS duration: a meta-analysis, J Cardiovasc Electrophysiol, 2012;23:163-168
  7. Bilchick KC, Kamath S, DiMarco JP, Stukenborg GJ, Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in Medicare patients, Circulation, 2010;122:2022-2030
  8. Steinberg JS, Fischer A, Wang P et al. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the Multicenter Automatic Defibrillator Trial II, J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16:359-365
  9. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction, N Engl J Med, 2013;368:1585-1593
  10. Ariga R, Tayebjee MH, Benfield A et al. Greater three-dimensional ventricular lead tip separation is associated with improved outcome after cardiac resynchronization therapy, Pacing Clin Electrophysiol, 2010;33:1490-1496
  11. Singh JP, Klein HU, Huang DT et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial, Circulation, 2011;123:1159-1166
  12. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol, 2006;48:734-743
  13. Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS et al. ISHNE/EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs), Europace, 2012;14:278-293
  14. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC et al. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure: a systematic review, J Am Coll Cardiol, 2012;59:719–726
  15. a et b Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et als. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure, N Engl J Med, 2005;352:1539–1549
  16. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT et als. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure, Circulation, 2003;107:1985–1990
  17. Linde C, Abraham WT, Gold MR et Als. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms, JAm Coll Cardiol, 2008;52:1834-1843
  18. Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA, Cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure, Ann Intern Med, 2011;154:401-412
  19. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et Als. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events, N Eng J Med, 2009;361:1329-1338
  20. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure, N Eng J Med, 2014
  21. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival, Heart Rhythm, 2011;8:1469–1475