Papillomavirus humain

virus sexuellement transmissible responsable de cancer de col de l'utérus
VPH (HPV)
Description de cette image, également commentée ci-après
Classification
Type Virus
Groupe Groupe I
Famille papillomaviridae
Genre Papillomavirus

Espèce

virus du papillome humain (VPH)
(''Human papillomavirus, HPV)

Types :

Le virus du papillome humain aussi nommée papillomavirus (VPH, en anglais human papillomavirus HPV) est un virus à ADN de la famille des Papillomaviridae. On en connait environ 200 génotypes différents ; certains se transmettent par contact cutané et infectent la peau, d'autres potentiellement plus dangereux sont sexuellement transmissibles.

Les manifestations cliniques de la contamination sexuelle les plus visibles sont les condylomes acuminés (dits également « verrues génitales », « végétations vénériennes » ou « crêtes de coq »), déjà décrits par Hippocrate. Elles sont principalement dues aux HPV 6 et 11[1]. Cette infection régresse spontanément dans 90 % des cas mais peut réapparaître tout au long de la vie une fois la personne infectée[2]. Chez des personnes pour lesquels le virus est toujours présent deux ans après l'infection, celle-ci, lorsqu'elle est due à certains génotypes (notamment les HPV 16, 18, 31, 33 et 35[3]) évolue en cancer du col de l'utérus dans 5 % des cas. Cette découverte a valu à Harald zur Hausen le Prix Nobel de physiologie ou médecine en 2008.

L'utilisation du préservatif n'est pas un moyen fiable pour prévenir une contamination[4], la vaccination étant l'unique forme de prophylaxie efficace mais elle ne couvre pas l'ensemble des souches du virus, et est inefficace sur les personnes déjà infectées. Le dépistage du cancer du col utérin, assorti d'un traitement en cas de présence de cellules précancéreuses ou cancéreuses, est un moyen efficace afin de diminuer le risque une fois l'infection contractée. Cette dernière peut être récidivante tout au long de la vie de la personne infectée. Des frottis de dépistage réguliers sont indispensables en complément des vaccins. En place depuis 2005, la vaccination préventive des adolescentes contre ce type de virus vise à réduire la prévalence de ce cancer. En France, la vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans alors que l'OMS la recommande entre 9 et 13 ans[5], mais un rattrapage peut avoir lieu jusqu'à 19 ans[6]. Depuis 2019, l'OMS recommande la vaccination pour les jeunes hommes dans le même intervalle que les jeunes femmes, entre 11 et 14 ans avec un rattrapage jusqu'à 19 ans.

L'infection par le papillomavirus humain peut aussi être un précurseur de la plupart des cancers anogénitaux[7], ainsi que des cancers de l'oropharynx  et probablement de la cavité buccale  et du larynx, contribuant à environ 600 000 cancers par an dans le monde et 250 000 décès prématurés [8],[9].

HistoireModifier

Vers les années 1925, Georgios Papanicolaou décrivait des anomalies de la forme, de la taille et du noyau des cellules du col utérin en rapport avec le cancer de col de l’utérus mais sa découverte ne fut utilisé en médecine que 20 ans plus tard. Ce dépistage cytologique avait une sensibilité moyenne (50%[10])[citation nécessaire]. Sa découverte fut le pilier du dépistage du cancer du col pendant des décennies.

À la fin du XXéme siècle, Harald zur Hause trouva la raison de ces modifications, une infection persistante par le papillomavirus. L'apparition au début des années 2000 d'un diagnostic virologique beaucoup plus sensible fait sur le même prélèvement endocervical que sur celui utilisé pour frottis cytologique a fait que le diagnostic virologique est maintenant le seul utilisé dans beaucoup de pays. Le prélèvement pour ce test peut être fait par la femme elle-même.

La prévention de l'infection par HPV a été rendu possible en 2006 par la vaccination.

Le virusModifier

Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à ADN de petite taille, très résistants, qui infectent les épithéliums. L’HPV est particulièrement résistant dans le milieu extérieur (froid, solvants organiques, détergents). Son génome est constitué de 8 000 paires de bases. Le virion est non enveloppé, la capside est à symétrie cubique constituée de 72 capsomères en structure icosaédrique, de 55 nm de diamètre ; il possède un ADN bicaténaire, circulaire, fermé, à réplication dans le noyau cellulaire.

 
Aspect en 3D de l'HPV 16 . Rendu de PDB 5KEQ[11]. Le type 16 est un des agents cancérigènes le plus important de l'être humain[12].

Le papillomavirus est hautement spécifique de l'espèce hôte[13]. Ce virus se multiplie exclusivement dans les kératocytes, type cellulaire présent uniquement dans les cellules de l' épithéliums malpighiens non kératinisés comme l'épithélium cervical ou vaginal et épithéliums malpighiens kératinisés comme l'épiderme. L'altération de la production de la kératine est un marqueur de la carcinogenèse[14]. Il ne se multiplie pas sur culture cellulaire[13]..

Les papillomavirus humains appartiennent principalement au genre α-Papillomavirus. On en compte plus de 200 génotypes. 120 ont été identifiés et séquencés[15]. Ils ont une spécificité d'hôte étroite (spécifique d'une espèce), ainsi qu'une spécificité de tissus.

Ils sont désignés par un nombre en fonction de l'ordre chronologique de leur découverte

Les virus HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 sont des virus oncogènes prouvés. Le type 16 est la cause d’environ 50 % des cancers du col utérin dans le monde et les types 16 et 18 représentent ensemble environ 70 % des cancers du col utérin. Certains type de HPV sont des oncogènes prouvés découverte valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de physiologie ou médecine en 2008

Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines)[16],[17].

Ce virus est particulièrement résistant, il peut résister plus d'une semaine. Dans les blocs opératoires, les interventions pour ablation chirurgicale de lésions cutanées condylomateuses sont toujours faites en dernier.

Épidémiologie et transmission du virusModifier

Avec environ 4580 nouveaux cas de cancers par an en France (col de l’utérus, vulve, vagin, anus et oropharynx)[18] les femmes sont les plus touchées par les cancers induits par différentes souches de papillomavirus mais les infections à HPV concernent également les hommes avec environ 1750 nouveaux cas de cancers HPV-induits chaque année en France chez l'homme (anus, pénis et plus fréquemment oropharynx) avec un risque d’infection particulièrement élevé chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

Les papillomavirus humains cutanés sont souvent présents sur la peau normale de sujets sains. On parle d'infections cutanées asymptomatiques, qui apparaissent très tôt dans l'enfance. La plupart des infections à papillomavirus sont latentes ou transitoires. Les lésions induites par ces virus régressent spontanément la plupart du temps. Néanmoins le caractère cancérigène du virus a été mis en évidence par la capacité du virus à s'intégrer au génome de la cellule pour produire des protéines qui inactivent les protéines (P53, RB) produites par les gènes suppresseurs de tumeurs[19]. Plus de 50% des infections au VPH disparaissent en 6 à 12 mois et 80% sont guéries avant 5 ans[20].

Le virus se transmet par contact direct avec une peau ou une muqueuse contaminée, par voie buccale, auto-inoculation (la transmission de verrues vulgaires est favorisée par le grattage) et par contact indirect (objets, surfaces contaminés, locaux — douches, hammams, sièges de toilettes, piscines, etc. — favorisent la propagation des verrues plantaires) ; la transmission est sexuelle dans le cas des condylomes anogénitaux ; la transmission du papillome laryngien s'effectue de la mère à l'enfant lors du passage dans la filière génitale.

La transmission peut se faire aussi par une sonde d'échographie endovaginale. Un protège-sonde doit être utilisé et non pas un préservatif.

La transmission périnatale d’une infection symptomatique semble rare. Lorsqu’elle survient, l’infection est associée à des lésions génitales et à des lésions des cordes vocales. On ignore la durée de la période d’incubation. Habituellement, la transmission périnatale devient cliniquement apparente au cours des deux premières années de vie.

Infections génitalesModifier

Ce sont les infections génitales qui ont été les plus étudiées. Le VPH est la principale cause d'infections sexuellement transmissibles (IST) aux États-Unis[21]. Bien que sa prévalence[22] soit élevée (près de 25 % de la population féminine pubère, elle est particulièrement importante chez la jeune femme de moins de 20 ans)[23] :

  • plus de la moitié des lésions de bas degré régressent spontanément en quelques années, 10 % évoluant vers des lésions de haut degré ;
  • environ un tiers des lésions de haut degré régressent spontanément, 5 % évoluant vers un cancer ;
  • au total, 5 % des infections évoluent vers un cancer[24].

On considère ainsi que la majorité des personnes sexuellement actives ont eu au moins une infection à papillomavirus à potentiel cancérogène élevé au cours de leur vie, surtout au cours des premières années de la vie sexuelle.

Le virus se transmet par contact direct avec une peau ou une muqueuse contaminée, par voie buccale, auto-inoculation (la transmission de verrues vulgaires est favorisée par le grattage) et par contact indirect (objets, surfaces contaminés, locaux — douches, hammams, sièges de toilettes, piscines, etc. — favorisent la propagation des verrues plantaires) ; la transmission est sexuelle dans le cas des condylomes ano-génitaux ; la transmission du papillome laryngien s'effectue de la mère à l'enfant lors du passage dans la filière génitale.

De 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles.

La période d’incubation est d'environ deux à trois ans pour les condylomes exophytiques, exceptionnellement jusqu'à 4 ans après le rapport à risque.

Les lésions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associées au cancer : seuls certains génotypes du VPH sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, du pénis et au cancer anorectal. L'ADN de certains sérotypes d'HPV serait présent dans au moins 80-90 % des lésions cervicales dysplasiques (néoplasies cervicales intra-épithéliales) et des cancers du col de l'utérus (HPV 16, 18, 31, 33 ou 35)[3]. Les génotypes (HPV 6 et 11) qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n’ont pas été associés à ces cancers.

Les patients infectés par le VIH présentent souvent des condylomes ano-génitaux étendus qui répondent peu au traitement.

Complications : cancers directement ou majoritairement liés à l'HPVModifier

6 types de cancer sont directement liés aux HPV : col de l'utérus, vagin, vulve, pénis, gorge, anal. Aux USA, chaque année, environ 44 000 nouveaux cas de cancer sont découverts dans des parties du corps où l'on trouve souvent le papillomavirus humain (HPV). Le HPV cause environ 34 800 de ces cancers.

 
Incidence du rôle du papillomavirus dans certains cancers aux USA

Mécanisme moléculaire de l'oncogenèseModifier

 
Schéma illustrant le rôle des oncoprotéines du papillomavirus dans la cancérogenèse cervicale : Lors de l'infection, l'oncoprotéine virale E6 se lie à p. 53, une protéine suppresseur de tumeur et désactive sa fonction normale. La capacité de la cellule hôte à subir une réparation de l'ADN, une apoptose ou un arrêt de croissance et une angiogenèse est perturbée

La principale raison pour laquelle le HPV perturbe le gène hôte est qu'il se réplique et survit dans le tissu hôte en exploitant la machinerie du cycle cellulaire hôte[25]. L'infection par le HPV et l'intégration du génome du HPV dans le chromosome hôte des cellules épithéliales cervicales sont des événements précoces clés de la progression néoplasique des lésions cervicales. Les oncoprotéines virales, principalement E6 et E7, sont responsables des premiers changements dans les cellules épithéliales[25]. Les protéines virales inactivent deux principales protéines suppressives de tumeurs, la p53 et la protéine du rétinoblastome (pRb). L'inactivation de ces protéines hôtes perturbe à la fois les mécanismes de réparation de l'ADN et l'apoptose, entraînant une prolifération cellulaire rapide[25]. Plusieurs gènes impliqués dans la réparation de l'ADN, la prolifération cellulaire, l'activité des facteurs de croissance, l'angiogenèse, ainsi que les gènes de mitogenèse deviennent fortement exprimés dans la néoplasie cervicale intraépithéliale et le cancer. Cette instabilité génomique stimule la progression vers un carcinome invasif[25].

L'activation de p. 53 active normaleent l'inhibiteur de kinase dépendant de la cycline (p21) pour forcer les cellules à rester à l'arrêt G1[25]. Cependant, lors de l'infection par le VPH, l'E6 dégrade p. 53, ce qui fait entrer les cellules dans la phase S du cycle cellulaire[25]. Simultanément, l'oncoprotéine E7 se lie à la protéine du rétinoblastome (pRb). La liaison de E7 à pRb lui fait libérer E2F, un facteur de transcription qui active la kinase dépendante de la cycline (CDK). Cela entraîne une perte de contrôle du cycle cellulaire, permettant aux cellules de rentrer dans la phase S (réplication) du cycle cellulaire. Les cellules infectées se différencient et prolifèrent entraînant un risque élevé d'apparition de cellules dysplasiques[25].
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Cancer du col de l'utérusModifier

La présende d'un HPV oncogène est détecté dans près de 100 % des carcinomes in situ, une forme non invasive. L'infection, par les HPV oncogènes, est totalement asymptomatique mais elle sera longue à se guérir spontanément. Il faut attendre 2 ans pour que chez 90% des femmes infectés le virus deviennent indétectable[26]. C'est parmi les 10% de femmes dont le virus est toujours détectable après 2 ans que va se développer, très lentement, pour certaines d'entre elle, un cancers du col utérin après un processus de plusieurs années. Le délai entre l'infection par un HPV oncogène et la manifestation d'un cancers du col utérin invasif est de 10 à 30 ans.

La présence d'une infection à HPV oncogène est indispensable[27] pour développer un cancer du col de l'utérus mais n'est pas suffisante à elle seule[28],[27]. Le développement d'un cancer du col utérin nécessite des facteurs associés.

La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10–15 ans et en quatre étapes[29],[30] :

  • infection productive initiale par un virus oncogène ;
  • infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans) ;
  • infection transformante ou pré-cancer ;
  • cancer invasif.
 
Répartition de l'HPV dans l’épithélium malpighien cervical et les lésions cervicales

À chaque phase de l'infection correspond des modifications de l'architecture de cet épithélium (dysplasie) :

  • plus de la moitié des dysplasies de bas degré régressent spontanément en quelques années, 10 % évoluant vers des dysplasies de haut degré ;
  • environ un tiers des dysplasies de haut degré régressent spontanément, 5 % évoluant vers un cancer ;
  • au total, 5 % des infections persistantes évoluent vers un cancer[31].

On considère ainsi que la majorité des personnes sexuellement actives ont eu au moins une infection à papillomavirus à potentiel cancérogène élevé au cours de leur vie, surtout au cours des premières années de la vie sexuelle.

Cancer du vaginModifier

Au Royaume-Uni, 75% des cas de cancer du vagin sont causés par une infection aux HPV[32].

Une étude cas-témoins a montré que le risque de cancer du vagin est 5 fois plus élevé chez les femmes avec des anticorps anti-HPV 16 que chez celles qui n'en ont pas[33] Le HPV 16 est présent dans 59% des cancers du vagin, a montré une étude transversale[34]

Cancer vulvaireModifier

Au Royaume-Uni, 69% des cas de cancer vulvaire sont causés par une infection à HPV[32]. . 5% des cas de cancer vulvaire en Europe sont positifs pour le HPV, a montré une méta-analyse[35]. 81% des cas de néoplasie intraépithéliale vulvaire (NIV) en Europe sont positifs pour le VPH.[32]

Le VPH de type 16 est le type le plus courant dans les cas de cancer vulvaire dans le monde (32%), suivi des HPV de types 33 (5%) et 18 (4%). [3] Les cas de cancer vulvaire sont plus susceptibles d'être positifs pour le HPV chez les femmes plus jeunes[35]

Une étude de cohorte a montré que le risque de cancer vulvaire est plus élevé chez les femmes atteintes de verrues génitales que chez les femmes sans [36]. [4] Cela est probablement dû à la co-infection avec des types de HPV à haut risque (les verrues génitales sont causées par des types de HPV à faible risque)[36]

Cancer du canal analModifier

Les hommes et les femmes atteints par le HPV ont un risque accru de développer un cancer anal. Environ 90 cas sur 100 de cancer anal (sont liés à une infection au HPV[37].

Le risque de cancer anal peut être plus élevé chez les personnes participant à des comportements sexuels anaux, en conséquence, le risque de cancer anal est plus élevé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, par rapport aux autres hommes[38]

Cancer du pénisModifier

L'HPV est retrouvé dans 60% des cancers du pénis principalement le HPV 16 et 18. Les autres facteurs de risque sont un affaiblissement du système immunitaire, certains traitements du psoriasis, l'absence de circoncision plus que l'absence de circoncision c'est l'absence d'une hygiène de base. Et le tabac [39].

Cancer de la gorgeModifier

Il existe une nette augmentation depuis les années 1970 de la pré-valence des cancers épidermoïdes oropharyngés malgré une diminution des intoxications alcooliques et tabagiques. Cette augmentation est en rapport avec des cancers HPV induits (KOHPV) et concerne les cancers de la loge amygdalienne et de la cavité buccale [40]..Les cancers oropharyngés HPV induits ont une présentation clinique différente des cancers ORL liés à l’alcool et au tabac :

Carartéristique clinique du cancer de la gorge lié au HPV
Age de survenue plus jeune (35—45 ans)
Tumeur primitive en général plus petite sans signe clinique
Ganglions cervicaux plus souvent présents, révélateurs et parfois volumineux
Niveau socioéconomique plus élevé
Etat général bon et peu de comorbidités
Cancer généralement lié aux pratiques sexuelles

L'efficacité du vaccin contre les infections orales liées aux KOHPV est démontré par : sur 2627 patients de 18 à 33 ans, la vaccination tétravalente réduit les infections orales à HPV de 88,2 % [41] ;◦ Chez des sujets de 17 à 45 ans, la recherche d’anticorps anti-HPV 16 et 18 dans la salive avant et 7 mois après vaccination montre une séroconversion dans tous les cas [42] ;◦ Après la campagne australienne de vaccination, l’incidence d’une maladie ORL invalidante très difficile à traiter : la papillomatose laryngée juvénile a diminué de 2012 à 2016 de 0,16 à 0,022/100 000 [43].

Il n’existe pas de prévention secondaire pour ce type de cancer.

Nombre de cas de cancer attribuables à l'HPV par an aux États-UnisModifier

Ce tableau du CDC montre que le cancer du col ne représente aux États-Unis que 50% des cancers HPV induits chez la femme [44].

Le cancer de l’oropharynx représente est le cancer le plus fréquent HPV induits chez l'homme[44] représentant 80% des cancers HPV induits chez l'homme.

Organe Nombre moyen de cancers Fréquence de l'HPV Nombre moyen de cancers directement dus à l'HPV
Col de l'utérus 12015 91% 10900
Vagin 862 75% 600
Vulve 4009 69% 2800
Pénis 1303 63% 800
Anus 6810 91% 6200
Femme 4539 93% 4200
Homme 2270 89% 2000
Oropharinx 19000 70% 13500
Femme 3460 63% 2200
Homme 15540 72% 11300
Total 43999 79% 34800
Femme 24886 83% 20700
Homme 19113 74% 14100

Autres cancers étudiésModifier

Les tumeurs malignes de l'œsophage sont des carcinomes de type épidermoïde ; les adénocarcinomes se développent quant à eux au niveau d'un œsophage de Barrett. HPV semble fortement impliqué dans l'étiologie des carcinomes épidermoïdes de l'œsophage (squamous cell carcinoma, SCC) : on y retrouve également des koïlocytes.

La première étude prouvant le rôle d'un papillomavirus dans la genèse de lésions œsophagiennes est une étude animale[45]. Les bovins des Highlands en Écosse présentent fréquemment des papillomes œsophagiens ; expérimentalement, une papillomatose a été induite par le papillomavirus bovin 4 (BPV4)[46]. Ces animaux développent fréquemment des cancers de l'œsophage, et 96 % des animaux qui présentent ce cancer sont également porteurs de papillomes induits par le BPV4. On a démontré que l'ingestion de fougères (qui sont riches en carcinogène et en immunosuppresseurs, par exemple l’azathioprine) était un facteur de la transformation maligne des papillomes[47].

Chez l'homme, on retrouve fréquemment HPV par PCR dans les SCC (de 25 % à 40 % dans les études) de type 6, 11, 16, 18 et 30, mais le plus souvent de type 16[48]. Comme pour les lésions bénignes, on retrouve plus fréquemment HPV dans les coupes de SCC en provenance de pays à risque élevé ou à haut risque, que dans celles provenant de pays à faible risque[49].

Il est actuellement admis que HPV n'est qu'un cofacteur de carcinogénèse en ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage, agissant en synergie avec d'autres facteurs de risque (nitrosamines, mycotoxines, consommation d'opium, de tabac, d'alcool, etc.)[50].


Manifestations cliniques des infections à papillomavirus

Manifestation au niveau des muqueusesModifier

Au niveau du col de l'utérusModifier

Une infection à papillomavirus peut être complètement asymptomatique, et n'être découverte qu'à l'occasion d'un frottis de dépistage par les modifications cytologiques des cellules de l'épithélium malphighien du col. La première phase ou Infection productive initiale par un virus oncogène ou pas se manifeste par des modifications pathognomoniques cellulaire aboutissant à une cellule nommée le koilocyte. Si une biopsie est pratiquée au niveau cervical, on peut trouver des modifications de l' épithélium cervical nommée CIN I ou lésion intra épithéliale de bas grade. Cette infection se guérit spontanément dans 90% des cas, après un long moment (jusqu'à 2 ans).

La majorité des femmes infectés par le virus ne présentent aucune anomalie cytologique.

Les lésions histologiques dites de bas grade (CIN 1) représentent l’expression transitoire d’une infection productive qui n’évolue que rarement et lentement (± 5 ans) vers une lésion histologique de haut grade. Ces lésions de bas grade ont une propension importante à régresser spontanément : environ 60 % ont disparu au bout de 3 ans et près de 90 %, après 10 ans de surveillance. Elles sont très fréquente chez les jeunes femmes.

Si le corps humain n'arrive pas à se débarrasser du virus (clairance virale), le virus va entraîner des modifications au niveau de l'ADN du noyau cellulaire s'accompagnant progressivement de modification atteignant toute la cellule. Au début ces lésions sont trop minime pour connaitre si elles sont en rapport avec une infection à HPV et le cytologiste exprimera son doute par le terme ASCUS acronyme anglais pour altération cellulaire de signification indéterminé. Puis, si la cellule malphigienne est profondément atteinte par le virus, son noyau grossit, la cellule perd sa forme allongée pour devenir ronde, le rapport nucléo-cytoplasmique s'inverse et devient supérieure à 1. Si une biopsie est pratiquée, en fonction de la profondeur de l'atteinte de l'épithélium malpighien multicellulaire (plusieurs couches de cellules) l'anatomopathologiste parlera de CIN II CIN II+ ou CIN III. Tout ces termes sont regroupés sous le terme de lésion intra épithéliale de haut grade selon la nouvelle classification de Bethesda.

Condylome planModifier

Les lésions kératinisées sont légèrement surélevées.

Papillomatose laryngée juvénileModifier

Maladie rare pouvant mettre en cause le pronostic vital par sa nature récurrente et sa localisation respiratoire. Elle apparaît après 5 ans ou survient chez des adultes jeunes de 20 à 40 ans. Elle est due au HPV 6 et 11.La forme juvénile est probablement en rapport avec une transmission au cours de 'l’accouchement ce qui n'est pas le cas de la forme de l'adulte.

Papillomatose orale florideModifier

Tumeurs bénignes de l'œsophageModifier

Le papillomavirus humain (HPV) est également retrouvé au niveau d'autres épithéliums malpighiens[51], de la muqueuse oropharyngée mais surtout de la muqueuse œsophagienne. HPV y est souvent observé au sein de lésions bénignes ou malignes[52] où il induit la formation des cellules pathognomoniques de l'infection : les koïlocytes. Les lésions bénignes au niveau de l'œsophage sont des papillomes viraux (squamous cell papillomas, SCP).

L'implication de HPV est fortement suspectée au vu de l'existence d'une koïlocytose plus ou moins prononcée dans ces lésions, mais la preuve n'en est apportée par PCR que dans 20 % des cas (0 % dans les pays à faible risque par exemple la Finlande[53], supérieur à 50 % dans les pays à haut risque par exemple la Chine lors d'une campagne de dépistage du cancer de l'œsophage[54].

Ceci permet de penser que HPV (essentiellement les types 6, 11 et 16), s'il n'est pas suffisant pour induire la formation de papillomes, a très certainement un rôle de cofacteur dans l'apparition de ces tumeurs bénignes (Chang et al. 1991). Il semble que très peu de papillomes puissent évoluer vers un carcinome épidermoïde[55].

Manifestation cutanéeModifier

De 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles.La période d’incubation est d'environ deux à trois ans pour les condylomes exophytiques, exceptionnellement jusqu'à 4 ans après le rapport à risque.Les lésions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associées au cancer : seuls certains génotypes du VPH sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, du pénis et au cancer anorectal. L'ADN de certains sérotypes d'HPV serait présent dans au moins 80-90 % des lésions cervicales dysplasiques (néoplasies cervicales intra-épithéliales) et des cancers du col de l'utérus (HPV 16, 18, 31, 33 ou 35)[3]. Les génotypes (HPV 6 et 11) qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n’ont pas été associés à ces cancers.

Verrues plantairesModifier

Verrues vulgairesModifier

Verrues planesModifier

CondylomeModifier

Terme utilisé pour parler des verrues génitales.

Des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la région anogénitale sont souvent multiples et polymorphes avec apparence exophytique variant entre une excroissance digitiforme ou en chou-fleur et une lésion papuleuse. Il peut être exceptionnellement situé dans la zone orale[56]. Chez l'homme, ces verrues peuvent évoluer à long terme en cancer du pénis[57],[58].

La présence de condylomes anogénitaux chez un enfant doit faire discutée la possibilité de sévices sexuels

Epidermodysplasie veruciformeModifier

L'épidermodysplasie verruciforme (EV) ou syndrome de Lutz-Lewandowsk résulte d'une anomalie génétique. Une génodermatose rare sous l'effet du papillomavirus humain entraîne l'apparition de lésions cutanées polymorphes et présentant un risque élevé de cancer de la peau. Dans la plupart des cas, la maladie se transmet selon un mode autosomique récessif. Cependant, des modes de transmission liés au sexe et autosomiques dominants ont également été rapportés.

Un pêcheur indonésien, Dede Koswara[59], fut surnommé « l'homme-arbre » en raison de la spectaculaire infection qu'il a développée. Son corps entier s'est couvert d'excroissances ayant l'aspect de champignons ou de racines, faisant paraître sa peau telle de l'écorce. Il fut opéré en 2008, dans la perspective de retrouver un aspect et une vie normale[60]. Il est décédé le 30 janvier 2016 (sans lien avec cette maladie).

Condylome géant ou tumeur de Buschke-LoewensteinModifier

 
Condylome géant dit aussi tumeur de Buschke-Loewenstein apparu au cours d'une grossesse. Il mesurait 1 cm sur 1 cm à 14 semaines. Ici la femme est à 34 semaines.

Décrit initialement en 1925[61] sur le pénis le condylome géant est parfois appelé tumeur de Buschke-Loewenstein en référence aux médecins les ayant décrit pour la première fois. Cette lésion envahit généralement les tissus locaux et ne se guérit pas spontanément. Malgré un développement envahissant local à croissance lente, le condylome géant est rarement métastatique[62], mais il a un taux élevé de récidive Ce condylome est provoqué par HPV 6 et HPV 11

La papulose bowénoïdeModifier

Papillomavirus et grossesseModifier

Une étude de 2016 montre une prévalence globale du VPH dans les grossesses normales à terme à 17,5% (IC à 95%; 17,3 à 17,7) pour le col de l'utérus, à 8,3% (IC à 95%; 7,6 à 9,1) pour le tissu placentaire, à 5,7% (IC à 95%; 5,1 à 6,3) pour le liquide amniotique et 10,9% (IC à 95%; 10,1 à 11,7) pour le sang de cordon ombilical[63].

Par contre, l'immuno dépression de la grossesse ne semble pas empêcher La disparition du virus par l'organisme. La clairance est la même que chez les femmes non enceintes[64].

Effet de la grossesse sur les infections à HPVModifier

Les lésions cutanées comme les condylomes acuminées peuvent avoir une croissance très accélérée eu cours de la grossesse. Il est est fréquent qu'ils se multiplient en nombre ou que leur taille s'accroisse fortement, mais après l’accouchement ces condylomes régressent spontanément.

Les condylomes acuminés sont des lésions génitales symptomatiques causées par le virus du papillome humain. Les patientes qui ont des condylomes acuminées pendant la grossesse constituent un groupe à risque particulier. Pendant la grossesse, les sécrétions vaginales en contact avec la peau et les muqueuses sont plus abondantes[65], ce qui signifie que la vulve sera souvent en contact avec le HPV.  Plusieurs facteurs associés à la grossesse peuvent favoriser la croissance de lésions induites par le VPH, par exemple, les hormones de grossesse et l' immunodépression physiologique de la grossesse. Les condylomes acuminées pendant la grossesse sont normalement caractérisés par des verrues à croissance rapide[66].

Effet de l'infection virale en cas de grossesseModifier

Selon une étude, les femmes ayant accouché prématurément et celles ayant eu une fausse couche ont une fréquence significativement plus élevé d'infection à HPV[63]. Cette étude a été confirmé par une autre qui lie le risque non à la présence de l'infection par HPV ou de lésion de bas grade mais uniquement en la présence de lésion de haut grade[pas clair][67]

Transmission maternofœtaleModifier

La transmission de l'HPV de la mère à l'enfant au moment de la naissance a été démontrée en 1989. Chez environ 50 % des nouveau-nés issus d'une mère infectées par le HPV, celui-ci est retrouvé par PCR dans la cavité buccale du nouveau-né . Plus de 50% des ces nouveau-nés étaient toujours porteurs du même type de HPV6 mois après la naissance. La transmission du virus au moment du passage du fœtus dans la filière génitale maternelle est probablement la cause la plus fréquente mais une transmission transplacentaire est très probable car de l'ADN d'HPV a été retrouvé dans le liquide amniotique avant toute rupture des membranes et dans le sang du cordon. L'apparition chez un bébé d'une papillomatose laryngée quelque semaines après la naissance plaide en faveur d'un passage transplacentaire.

Accouchement et infection papillomavirusModifier

Dans les années 1980, certains proposaient une césarienne en cas de condylome cervical pour une papillomatose laryngée infection récurrente[pas clair] difficile à soigner. Au vu des connaissances actuelles, de la possibilité du typage de l'HPV (la papillomatose laryngée est due au type 6 et 11), cette attitude est très contestable surtout la connaissance que l'infection HPV est le plus asymptomatique.[style à revoir]

Effet sur le fœtusModifier

il n'y a pas de malformation fœtale décrite en rapport une infection à papillomavirus. La croissance fœtale n'est pas altérée.

La transmission périnatale d’une infection symptomatique semble rare. Lorsqu'elle survient, l’infection est associée à des lésions génitales et à des lésions des cordes vocales. On ignore la durée de la période d’incubation. Habituellement, la transmission périnatale devient cliniquement apparente au cours des deux premières années de vie.

Pouvoir pathogène et génotypeModifier

Le pouvoir pathogène des papillomavirus humains dépend :

  • du statut immunitaire de la personne infectée : les déficits immunitaires favorisent ce type d'infection (immunodépression congénitale, transplantations, VIH, traitements immuno-suppresseurs, grossesse) ;
  • de l'existence d'un tabagisme
  • de facteurs génétiques favorisant la transformation maligne des lésions dues aux HPV ;
  • du type d'HPV : les types HPV 6 et HPV 11 causent des lésions cutanées et muqueuses bénignes (verrues vulgaires, verrues plantaires, verrues planes, condylomes anogénitaux, verrues génitales, épidermodysplasie verruciforme et papillomes laryngiens) ; les types HPV 16, 18, 31, 33 et 35 sont associés à des néoplasies cervicales intra-épithéliales et au cancer du col de l'utérus.

Les HPV 16 et 18 sont les types les plus souvent associés à une lésion épithéliale de haut grade, à une transformation  persistante de la maladie et à la progression vers un cancer invasif. Les sérotypes 16 et 18 du VPH causent 25% des CIN I, 50 à 60% des CIN 2 à 3 et 70% des cancers du col de l'utérus[68].

PréventionModifier

La vaccination est l'unique mode de prophylaxie efficace mais ne couvre pas l'ensemble des souches du virus ni les personnes déjà infectées par le virus. L'utilisation du préservatif n'est en revanche pas un mode de protection fiable pour se prémunir du virus[4]. Le risque de contamination est directement corrélé avec le nombre de partenaires sexuels[69], ce risque augmente ainsi fortement à chaque partenaire supplémentaire. Certaines études suggèrent que la circoncision diminuerait le risque de transmission du virus[70] mais ne peut en aucun cas remplacer la vaccination. Les frottis de dépistage réguliers permettent de détecter l'infection une fois déclarée et d'envisager un traitement rapide.}La HAS recommande l’utilisation du test HPV en première intention lors du dépistage du cancer du col de l’utérus à partir de 30 ans. Comme l’examen cytologique, il est réalisé à partir d’un prélèvement cervico-utérin. Chez les femmes de plus de 30 ans, il s’avère nettement plus efficace pour réduire l’incidence du cancer du col de l’utérus. De plus, en cas de test négatif, le recours au test HPV permet d’allonger l’intervalle entre deux dépistages – passant de tous les 3 ans à tous les 5 ans après 30 ans[71]. Avant 30 ans l'HAS recommande toujours la recherche d'altération cellulaire par le frottis de 25 à 30 ans. Le dépistage est pour toutes les femmes de 25 à 65 ans qu’elles soient vaccinées ou non.

En 2019, à la demande d'Agnès Buzyn, la Haute autorité de santé (HAS) étudie la question de l'intérêt d'une vaccination plus systématique des garçons contre les papillomavirus[72]. La ministre note qu'en Australie, où il est recommandé pour les jeunes hommes, la vaccination anti-HPV a permis une baisse drastique de la circulation du virus, et elle a annoncé qu'elle « suivrait l'avis de la HAS » à ce sujet[72]. Le 30 octobre 2019, « la HAS recommande l’élargissement de la vaccination anti-HPV (…) pour tous les garçons de 11 à 14 ans révolus (…), avec un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus »[73].

La vaccination concerne surtout les adolescentes avant les premières relations sexuelles. En France, la vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans[74] alors que l'OMS la recommande entre 9 et 13 ans[5]. La vaccination ne manque pas d'intérêt à un âge plus avancé, chez des femmes qui n'ont jamais été infectées par au moins un des types viraux contenus dans le vaccin ; dans ce cas, le vaccin a la même efficacité protectrice que chez des sujets plus jeunes[75]. En France, le plan cancer 2014-2019.avait fixé une couverture minimale contre les HPV de 60% chez les filles or actuellement le taux de couverture n' excède pas 30% le plus bas en Europe. La HAS recommande en décembre 2019 la vaccination des garçons[76] avec maintien d’une recommandation vaccinale spécifique pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans révolus [76]. La vaccination pour les filles est inchangée est recommandée entre 11 et 14 ans alors que l'OMS la recommande entre 9 et 13 ans[5], mais un rattrapage peut avoir lieu jusqu'à 19 ans[6] La vaccination ne dispense pas de la poursuite du dépistage du cancer du col de l'utérus.

Traitement et prise en chargeModifier

Les condylomes sont souvent récurrents. Cependant, on observe une disparition complète des condylomes génitaux externes chez 80 % des patients qui en présentent. Il n'existe aucun traitement permettant la guérison d'une infection à papillomavirus. Après le traitement, il se peut que le virus soit toujours présent même si les condylomes ont disparu. Il est donc important de surveiller la réapparition des lésions pendant plusieurs mois après la résection.

La destruction par les agents physiquesModifier

La méthode la plus fréquemment utilisée est l’électrocoagulation au bistouri électrique L’azote liquide voire l’exérèse aux ciseaux en cas de lésions peu nombreuses et de la marge anale.

La destruction par agents chimiquesModifier

PodophyllotoxineModifier

FluorouracilModifier

ImiquimodModifier

Traitement au cours de la grossesseModifier

La cryothérapie associée à l’application de proanthocyanidines ont donné des bons résultats dans cette étude[77].

Notes et référencesModifier

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  74. 3 % des premiers rapports sexuels ont lieu avant l'âge de 15 ans[réf. nécessaire]
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Voir aussiModifier

BibliographieModifier

Articles connexesModifier

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