Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

ouvrage de référence de troubles mentaux

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (également désigné par le sigle DSM, abréviation de l'anglais : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est un ouvrage de référence publié par l'Association américaine de psychiatrie (American Psychiatric Association ou APA) décrivant et classifiant les troubles mentaux.

Le manuel évolue initialement à partir des statistiques collectées depuis des hôpitaux psychiatriques et depuis un manuel diffusé par l'armée de terre des États-Unis. Il a radicalement été révisé en 1980, et la dernière édition, la cinquième est publiée en 2013[1]. Largement utilisé, le manuel fait toutefois l'objet de critiques.

UtilisationModifier

L'ouvrage est utilisé aux États-Unis et dans le monde par des cliniciens, des chercheurs, des compagnies d'assurances et des entreprises pharmaceutiques, ainsi que par les pouvoirs publics. Les diagnostics de pathologie psychiatrique du DSM, depuis la troisième révision, reposent sur la description de symptômes et de leur articulation en cinq axes. L'étiologie des pathologies n'y est plus envisagée. Un bon nombre de professionnels de la santé mentale utilisent le manuel pour déterminer un diagnostic et le communiquer à un patient. Le DSM est également utilisé pour catégoriser les patients à des fins de recherche. Une enquête auprès de psychiatres de 66 pays comparant l'utilisation du ICD-10 et du DSM-IV a montré que l'ancienne édition était trop utilisée à des fins médicales tandis que la dernière a plus été évaluée pour les recherches[2].

« DSM » et ses variantes, dont « DSM-IV », est une marque appartenant à l'Association américaine de psychiatrie (APA)[3].

Son contenu est proche du cinquième chapitre de la Classification internationale des maladies (CIM) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un autre guide communément utilisé dans de nombreux pays. Le système de codage inclus dans le DSM-IV correspond aux codes utilisés dans la CIM-10, bien que certains codes ne correspondent pas car les deux publications n'ont pas été synchronisées lors de leur révision textuelle.

HistoireModifier

Il a été créé pour homogénéiser les diagnostics au maximum en utilisant des items les moins subjectifs possibles. Ceci permet aux praticiens et aux chercheurs de pouvoir parler dans les mêmes termes des mêmes maladies[réf. nécessaire].

DSM I et II (1952-1968)Modifier

La Première Guerre mondiale et surtout la seconde implique beaucoup de psychiatres américains — essentiellement psychanalystes — pour faire face aux traumatismes de guerre des soldats[4],[5]. Cela a particulièrement changé l'habitude des institutions psychiatriques et les perspectives cliniques traditionnelles. En 1949, l'Organisation mondiale de la santé publie sa sixième révision du manuel de la Classification internationale des maladies (CIM) incluant pour la première fois une section des troubles mentaux.

Le DSM-I, publié en 1952, établi 60 diagnostics, et le (DSM-II) 145 en 1968. Ces deux premières éditions du manuel étaient influencées par la psychopathologie psychanalytique. Elles suivaient la structuration entre deux formes majeures de troubles psychiques, les psychoses et les névroses, en héritage de Freud. Celui-ci était cependant particulièrement réservé à l'égard de l'utilisation de son travail dans la psychiatrie américaine[6].

DSM-III (1980)Modifier

Le DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual, troisième révision) est un outil de classification des troubles mentaux publié aux États-Unis en 1980 par une équipe dirigée par Robert Spitzer au service de l'Association américaine de psychiatrie (APA). C'est depuis cette révision que le DSM a pris le tournant qu'on lui connaît aujourd'hui, théorique comportementaliste et antipsychanalytique. La personnalité de Robert Spitzer a été pour beaucoup dans cette tournure. Personnage complexe (prêtre jésuite, éducateur, philosophe et auteur), il avait été adepte des théories de Wilhelm Reich[7], il s'est montré autoritaire et déterminé à donner au DSM-III la forme qu'on lui connaît maintenant comme l'a entre autres relevé Christopher Lane dans les procès verbaux de négociations[8].

Par sa conception et la philosophie qui le sous-tend, il marque donc une rupture radicale avec le DSM-II. En effet, le DSM-III se présentant comme purement empirique[note 1], il est en réalité descriptif[10], détaché de toute théorie, mais surtout des théories psychanalytiques qui sont, elles, explicatives[10], car les théories du comportement (behaviourisme, ou cognitivisme et comportementalisme) le sous-tendent. Le système de classification vise aussi à ramener les pathologies psychiatriques aux pathologies somatiques dont, pour les rédacteurs, elles ne devaient plus se démarquer[11]. Le DSM-III repose sur un modèle biomédical et évacue toute considération sur l'étiologie des troubles psychiatriques[12]. La différenciation classique névrose vs. psychose s'estompe, l'hystérie est démantelée en plusieurs catégories diagnostiques, de nouvelles catégories comme l'état de stress post-traumatique ou le trouble de la personnalité multiple font leur apparition. Les catégories sont dès lors définies par des critères diagnostiques quantitatifs dans le but d'augmenter la fiabilité du diagnostic et sa reproductibilité. La méthode retenue par l'équipe de Spitzer a finalement été validée par un vote majoritaire de membres de l'APA.

Cette approche est vivement contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens se référant à la psychopathologie raisonnée[13],[14].

Pour d'autres, elle réalise ce à quoi la psychiatrie durant son histoire n'avait jamais pu réussir, une unification des critères diagnostiques[15].

Cette troisième édition est publiée sous une version révisée en 1987, dans laquelle de nombreux critères et syndromes ont été affinés grâce aux votes des psychiatres et psychologues présents lors des réunions ayant lieu. Seuls les adhérents internationaux de l'APA ont le droit de voter la présence des troubles dans le moutures des futurs DSM. Leur présence aux séance de révision sont obligatoires.

DSM-III-R (1987)Modifier

En 1987, le DSM-III-R est publié en tant que révision du DSM-III, sous la direction de Spitzer. Les catégories sont renommées, réorganisées et des changements significatifs dans les critères ont été effectués. Six catégories ont été supprimées et les autres ont été mises à jour. Les diagnostics controversés tels que les troubles dysphoriques prémenstruels des femmes et troubles de la personnalité masochiste ont été considérés. Le « troubles de l'identité sexuelle » a également été supprimé, mais il est inclus, parmi d'autres, dans la catégorie des « troubles de la personnalité autrement non-spécifiés »[16]. En tout, le DSM-III-R identifie 292 diagnostics en 567 pages.

DSM-IV et DSM-IV-TR (1994-2000)Modifier

 
Couverture du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) en version originale.

La quatrième édition (DSM-IV), prolongeant et approfondissant le DSM-III, est publiée en 1994 et reconnaît 410 troubles psychiatriques. La dernière version utilisée du DSM-IV est une révision mineure de ce texte, le DSM-IV-TR, publiée en 2000[17]. Les sections textuelles donnant une information complémentaire sur chaque diagnostic ont été mises à jour dans l'ordre de maintenir une cohérence avec la Classification Internationale des Maladies.

DSM-5Modifier

Le DSM-5 est publié au mois de . En développement, elle a été exposée sur le site de l'APA[18]. Une première version était en ligne pour discussion depuis début 2010[19]. Le manuel comprend de nombreux changements, incluant des suppressions proposées dans la section schizophrénie[20]. L'APA possède un site de développement officiel des versions antérieures au DSM-5[21]. Sa parution est l'objet d'appréciations diverses[22], voire de controverses[23]. La version française est sortie le [24],[25].

Système multiaxialModifier

Le DSM-IV, afin de permettre une approche globale et intégrative des patients, rend systématique l'approche axiale des patients porteur de pathologies psychiatriques. Il retient pour cela cinq axes d'analyse incluant :

Une section est consacrée aux troubles habituellement diagnostiqués pour la première fois pendant la petite enfance, l'enfance ou l'adolescence. Les troubles qui peuvent débuter à tout âge (y compris chez les jeunes) sont décrits dans la section générale. Le nombre minimum de symptômes par diagnostic, la fréquence et la durée des symptômes sont des données quantitatives. Dans une certaine mesure, elles intègrent au DSM-IV la notion dimensionnelle de déviation par rapport à une norme. À la différence de la « classification dimensionnelle d'Achenbach » ou des organisations psychologiques des classifications psychanalytiques, le DSM-IV individualise des entités diagnostiques qui sont fréquemment associées, comme les troubles anxieux et dépressifs. À cela correspond la notion de concomitance.

Les troubles communs de l'Axe I incluent dépression, troubles anxieux, trouble bipolaire, TDAH, troubles du spectre autistique, anorexie mentale, boulimie et schizophrénie.

Les troubles communs de l'Axe II incluent les troubles de la personnalité : trouble de la personnalité paranoïaque, trouble de la personnalité schizoïde, trouble de la personnalité schizotypique, trouble de la personnalité borderline, trouble de la personnalité antisociale, trouble de la personnalité narcissique, trouble de la personnalité histrionique, trouble de la personnalité évitante, trouble de la personnalité dépendante, névrose obsessionnelle et retard mental.

Les troubles communs de l'Axe III incluent les lésions cérébrales et autres troubles médicaux et/ou physiques qui peuvent aggraver les maladies existantes ou symptômes présents similaires aux autres troubles.

Catégories diagnostiquesModifier

Les 16 catégories de troubles mentaux que regroupe le DSM-IV sont :

Groupe DSM Exemples
Axe I 1 Trouble habituellement diagnostiqué durant la petite enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence. Des troubles tels que le TDA et l'épilepsie sont également désignés comme des troubles du développement et handicaps développementaux. Retard mental, ADHD
2 Délire, démence, amnésie et autres troubles cognitifs Maladie d'Alzheimer
3 Trouble mental généralement dû à une condition médicale Psychose liées au SIDA
4 Trouble liée aux substances Alcoolisme
5 Schizophrénie et autres troubles psychotiques Trouble délirant
6 Troubles de l'humeur Dépression, trouble bipolaire
7 Troubles anxieux Anxiété généralisée
8 Troubles somatoformes Trouble de somatisation
9 Pathomimies Syndrome de Münchausen
10 Troubles dissociatifs Trouble dissociatif de l'identité
11 Troubles de l'identité et sexuels Dyspareunie, Troubles de l'identité sexuelle
12 Trouble des conduites alimentaires Anorexie mentale, boulimie
13 Troubles du sommeil Insomnie
14 Troubles des habitudes et des impulsions classifiés nulle part ailleurs Cleptomanie
15 Troubles de l'adaptation Trouble de l'adaptation
Axe II 16 Troubles de la personnalité Trouble de la personnalité narcissique
Autres conditions qui peuvent retenir une attention médicale Dyskinésie tardive, maltraitance sur mineur

ControversesModifier

Tant à sa sortie qu'actuellement, l'orientation se voulant « athéorique » du DSM-IV provoque de violentes polémiques tant en Europe qu'aux États-Unis[26].

Selon le psychologue clinicien Thomas Rabeyron, le processus de décision quant aux diagnostics, d'après « de nombreux témoignages de psychiatres ayant participé au développement du DSM » repose sur des « échanges chaotiques qui ne correspondent guère à un processus de décision de nature scientifique étayé sur des faits empiriques »[10]. En ce sens Allen Frances, ancien rédacteur du DSM-IV-TR, affirme-t-il — entre autres critiques virulentes — qu'au cours des réunions « ce sont les voix les plus fortes qui prennent l'ascendant lors des controverses suscitées à chaque nouvelle édition du DSM »[27],[10]. Ce qui montre, selon Rabeyron, que « le DSM n'est donc pas le fruit d'un consensus reposant sur des critères scientifiques, mais la conséquence d'un rapport de force qui s'établit suivant des logiques de pouvoir »[28]. Cela contribue aussi à expliquer l'apparition et la disparition de divers troubles[28], l'enjeu étant d'autant plus fort que les mutuelles[note 2] rembourseront ensuite, ou non, le traitement de ceux-ci[28]. Ainsi, d'après Dalal, s'appuyant sur Stuart A. Kirk (en) et Herb Kutchins[29], « la révolution de la fiabilité voulue par le DSM fut une révolution rhétorique et non une révolution dans la réalité »[30],[28] : le DSM, à partir de sa troisième édition, n'a donc pas réussi à faire disparaître la subjectivité et le jugement humain dans le processus diagnostique, selon Rabeyron ou Dalal, et n'a pas « permis d'améliorer la fiabilité et la qualité des diagnostics »[note 3],[9],[28].

Un article de la revue Prescrire met à nouveau en cause le manque de sérieux et l'arbitraire des rédactions des DSM et indique que de plus en plus de spécialistes prévoient le pire pour la prochaine version, le DSM-V. De nouvelles pathologies « inutiles et dangereuses » exploitées par les firmes pharmaceutiques pour des indications hasardeuses, notamment les neuroleptiques atypiques pour des troubles anxieux, etc. L'article mentionne aussi l'abaissement de seuils de diagnostic, toujours dans la même dynamique commerciale. Il poursuit sur le constat d'une « vision étriquée » de spécialistes disparates. En conclusion, le DSM-V apparaît comme « une combinaison dangereuse de diagnostics non spécifiques et imprécis, conduisant à des traitements d'efficacité non prouvée et potentiellement dangereux. » Ils recommandent enfin aux praticiens de garder leur distance avec le DSM[31],[32].

LimitesModifier

Le DSM est en définitif un « catalogue » des pathologies mentales rassurant les assurances maladies des USA qui se basent dessus pour les remboursement. En lien avec la CIM-10, le DSM se veut être international.

Limites :

  • Étiquetage : l'individu n'est défini qu’à partir d’une attribution. Ce processus d’attribution est méconnu.
  • Catégorisation : si un diagnostic est fait, il faut savoir quelle portée il va avoir, il ne faut pas emmurer les gens, définir ce qui fait que ceci ou cela est un trouble psychique.
  • Évaluation restreinte : quand un individu se présente et que seul le DSM est à disposition, un diagnostic peut lui être attribué. Il faut d’autres moyens d’évaluer (ne pas oublier de regarder les ressources du patient, regarder ce qui va bien, évaluer le vécu subjectif du trouble, ce qui lui est difficile ou non). Il faut évaluer la personne autant que la maladie. Tenir compte du fait que l'évaluation se fait dans un contexte spécifique et que dans un autre contexte, les mêmes choses ne sont pas perçues.
  • Risque de céder à une médicalisation excessive de l’état de souffrance : vision de l’homme biomédicale, l’homme est compartimentalisé. Le DSM se veut athéorique, il ne fait que décrire les maladies.
  • Comorbidité : pour un profil, il y a la présence simultanée de plusieurs diagnostics, ce qui n'implique pas nécessairement la présence de plusieurs maladies mais l'impossibilité du DSM à émettre un seul diagnostic.

Thomas Insel, le directeur du NIMH, a déclaré : « La faiblesse du DSM est son manque de validité. Contrairement à nos définitions de la cardiopathie ischémique, du lymphome ou du SIDA, les diagnostics du DSM sont fondés sur un consensus sur les groupements de symptômes cliniques, mais sur aucune mesure objective en laboratoire. Dans le reste de la médecine, cela équivaudrait à créer des systèmes de diagnostic basés sur la nature de la douleur à la poitrine ou sur la qualité d’une fièvre. Or nous savons qu’à eux seuls, les symptômes indiquent rarement le meilleur choix de traitement » [33]

Critiques venant du courant psychanalytiqueModifier

La valeur clinique du DSM, depuis la troisième édition, est également l'objet de critiques de la part des psychiatres et psychologues cliniciens qui se référent à la psychopathologie psychanalytique[34].

Ainsi, Boris Cyrulnik reprend-il une partie des arguments, d'Allen Frances sur le fait que pour satisfaire l’industrie pharmaceutique, les experts font du disease mongering : en recyclant et renommant d’anciennes maladies, ils inventent des maladies douteuses, appelées vaguement « troubles » pour la plupart[35]. Le psychanalyste Jean-François Coudurier le considère comme relevant de la pseudo-science[36].

Le DSM-IV se veut athéorique et dégagé de tous points de vue non fondés scientifiquement mais il fait constamment référence au béhaviorisme qui est une théorie[réf. souhaitée].

Des psychanalystes réfutent le point de vue descriptif des DSM car pour eux, le symptôme est l'expression déplacée et/ou « symbolique » d'un trouble et d'une angoisse en partie inconscientes. Ils considèrent qu'établir des statistiques fiables sur des troubles dont seul le côté visible est pris en compte sont sujettes à caution et que c'est promouvoir la méconnaissance de l'origine des troubles en cause[réf. souhaitée].

Le psychiatre Henri Ey est opposé à la vision du manuel :

« On ne peut pas tenir ces énumérations (qui gagneraient à s'en tenir à un ordre alphabétique) pour le moindre essai sérieux de classification. Il s'agit d'un « pot-pourri » inextricable d'« items » en nombres presque infini, destiné, nous dit-on, à mettre de l'ordre dans les statistiques ; elles constituent un labyrinthe bien plus propre à fausser les problèmes qu'à les résoudre. On ne saurait "classer" sans idée directrice du genre et des espèces[37]. »

Le professeur E. Zarifian : « Le symptôme est apparemment univoque pour celui qui ne le considère que d'une manière comptable ; et c'est à cette dimension comptable que conduit l'usage du DSM. La situation devient caricaturale : on réduit la souffrance d'un être unique à un symptôme, décrit dans un catalogue et on ignore son contexte social ou personnel »[38]. Ce que confirme Daniel Lemler : « Voilà le DSM promu en nosologie psychiatrique, promotion orchestrée en grande partie par les laboratoires pharmaceutiques »[39].

Conflits d’intérêtsModifier

Depuis une dizaine d'années, la prise de conscience croissante de l’importance de la transparence dans les publications biomédicales se reflète par le nombre croissant de revues médicales qui ont adopté des politiques éditoriales de divulgation de conflit d'intérêt financier et par le soutien recueilli par ces politiques au sein des associations professionnelles. Or, si des conflits d’intérêts financiers peuvent biaiser les résultats d’une étude, il y a tout lieu de croire qu’ils peuvent aussi biaiser les recommandations d’un comité d’experts. Des compagnies pharmaceutiques subventionnent des congrès, revues et recherches liés au contenu du DSM, car ce qui y est considéré comme susceptible d’être diagnostiqué a un impact direct sur les ventes des médicaments[40].


Une expertise publiée au mois d'[41] dénonce des conflits d'intérêts de certains experts du comité du DSM-IV et du DSM-IV-TR qui ont eu ou ont des liens financiers avec l'industrie pharmaceutique. D'après cette étude, cela concerne un tiers des experts ayant exercé leur activité d'experts au profit de firmes pharmaceutiques.

L'expertise a identifié plusieurs catégories d’« intérêts financiers » : avoir perçu des honoraires ou détenir des actions dans une compagnie pharmaceutique, être directeur d’une startup, membres du comité scientifique ou du conseil d’administration d’une entreprise pharmaceutique, être expert pour un litige mettant en cause une compagnie pharmaceutique, détenir un brevet ou un droit d'auteur, avoir reçu des cadeaux d’une compagnie pharmaceutique incluant des voyages, des subventions, des contrats et du matériel de recherche.

Parmi les 170 membres qui ont contribué à élaborer les critères de diagnostic concernant le DSM-IV et le DSM-IV-TR, 95 (56 %) présentaient au moins un des onze types de liens financiers possibles avec une compagnie de l’industrie pharmaceutique. Dans 6 commissions sur 18, des liens avec l’industrie pharmaceutique ont été trouvés chez plus de 80 % des membres[41].

Tous les membres (100 %) qui ont contribué aux critères de diagnostic des « Troubles de l’humeur » (n = 8) et « Schizophrénie et désordres psychotiques » (n = 7) avaient des intérêts financiers ; ainsi que 81 % du groupe « Troubles anxieux » (n = 16), 83 % du groupe « Troubles de l’alimentation » (n = 6), 88 % du groupe « Troubles kinesthésiques liés à la prise de médicaments » (n = 8) et 83 % du groupe « Troubles dysphoriques prémenstruels » (n = 6)[41]. Parmi les membres répondant aux critères « liens financiers » (n = 95), 76 % avaient bénéficié de subventions de recherche, 40 % de revenus comme consultants, 29 % travaillaient dans la communication, et 25 % recevaient des honoraires d’un autre type. Plus de la moitié des membres ayant un lien financier présentaient plus d’un type de relation financière l’engageant auprès d’une compagnie. Onze membres avaient cinq types de liens[41].

ParallèlesModifier

Selon la journaliste Stéphane Horel, les sept critères de « personnalité antisociale » (psychopathe) du DSM-IV « renvoient de façon évidente » aux pratiques de nombreuses industries multinationales[42].

Notes et référencesModifier

NotesModifier

  1. Selon le psychothérapeute Fahrad Dalal, le DSM-III est né sur un mensonge où « Spitzer affirma que les premières versions du DSM avaient été testées empiriquement auprès de 12 000 patients et 550 cliniciens au sein de 212 structures de soin » alors qu'« il n'y a aucune preuve de cette affirmation »[9].
  2. Dans certains pays, dont les Etats-Unis.
  3. « On ne trouve pas d'études qui mettent en évidence une amélioration de la fiabilité du diagnostic grâce au DSM (la seule étude initiée sur ce sujet par la Société Américaine de Psychiatrie n'a jamais été publiée) » selon Dalal.

RéférencesModifier

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  11. Paul Bercherie « Pourquoi le DSM ? L'obsolescence des fondements du diagnostic psychiatrique » L'information psychiatrique 2010;86(7).
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AnnexesModifier

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BibliographieModifier

DSMModifier

OuvragesModifier

Articles et contributions d'ouvragesModifier

  • Christophe Adam, « Jalons pour une théorie critique du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) », Déviance et Société, vol. 36, no 2,‎ , p. 137-169 (ISSN 0378-7931 et 2296-4096, DOI 10.3917/ds.362.0137)
  • Pierangelo Di Vittorio, Michel Minard et François Gonon, « Les virages du DSM : enjeux scientifiques, économiques et politiques », Hermès, vol. 2, no 66,‎ , p. 85-92 (lire en ligne)
  • François Gonon, « Quel avenir pour les classifications des maladies mentales ? Une synthèse des critiques anglo-saxonnes les plus récentes », L'information psychiatrique, vol. 89, no 4,‎ , p. 285-294 (DOI 10.3917/inpsy.8904.0285)
  • Martial Van der Linden, « S’affranchir du DSM ou d’une vision essentialiste des problèmes psychologiques », dans Jean-Louis Monestès (dir.), L'approche transdiagnostique en psychopathologie : alternative aux classifications nosographiques et perspectives thérapeutiques, Dunod, (ISBN 9782100750283, lire en ligne), p. 9-32

Articles connexesModifier

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