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Trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité

troubles du déficit pour adultes hyperactif musique audio calmante
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Trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Description de cette image, également commentée ci-après
Les enfants ayant un TDA avec ou sans hyperactivité ont parfois du mal à terminer une tâche, à suivre des instructions, etc.
Spécialité Psychiatrie, pédopsychiatrie et psychologie cliniqueVoir et modifier les données sur Wikidata
CISP-2 P81
CIM-10 F90
CIM-9 314.00, 314.01
OMIM 143465
DiseasesDB 6158
MedlinePlus 001551
eMedicine 289350 et 912633Voir et modifier les données sur Wikidata
eMedicine med/3103  ped/177
MeSH D001289
Début habituel Enfance
Types Dominante inattentive, hyperactive/impulsive, TDAH combiné
Symptômes Inattention, Impulsivité, Hyperactivité
Diagnostic Bilan neuropsychologique, Consultation psychiatrique
Traitement Conseil, TCC, Modification du mode de vie, Médicaments
Médicament Psychostimulants, Antidépresseurs, Variable selon les pays
Prévalence env. 6%
Patient UK Attention-deficit-hyperactivity-disorder-pro

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH ; en anglais : attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD) est un trouble psychique neurodéveloppemental caractérisé par trois types de symptômes pouvant se manifester seuls ou combinés : des difficultés d'attention et de concentration, des symptômes d'hyperactivité et d'hyperkinésie et des problèmes de gestion de l'impulsivité. Le trouble est reconnu lorsque ces symptômes se manifestent de manière persistante, sur six mois ou plus, et de manière suffisamment importante pour poser un obstacle développemental ou perturber l'insertion sociale ou encore le travail scolaire[1]. Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5e édition révisée (DSM-5), indique que le TDAH peut être comorbide à de multiples autres troubles, comme le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) ou le trouble explosif intermittent (TEI) ainsi que de multiples troubles spécifiques des apprentissages, des troubles du sommeil, des troubles anxieux, de l'humeur[2].

Ce trouble débute durant l'enfance et persiste à l'âge adulte dans au moins 15% des cas selon les critères les plus stricts de définition et jusqu'à 65% selon les anciens critères de rémission partielle du DSM-IV[3]. La prévalence du TDAH dans la population serait d'environ 2,5% des adultes et 5% des enfants[4], spécifiquement en France selon la HAS, 3,5% à 5,6% des enfants en souffriraient[5]. Nonobstant que la détection du trouble est plus complexe chez les filles et femmes de par les symptômes généralement de type inattentif, plus difficiles à détecter, que les symptômes de type hyperactif/impulsif, plus souvent exhibés par les garçons et hommes[5], le TDAH se retrouve plus souvent chez les sujets masculins, dans une proportion de deux garçons atteints pour une fille, et 1,6 homme pour 1 femme[4].

Les causes précises du TDAH ne sont pas connues, mais le consensus scientifique actuel est axé sur des prédispositions génétiques et leurs interactions avec l'environnement[6].

La Haute Autorité de Santé en France comme la Canadian Paediatric Society conseillent pour le traitement du TDAH chez les enfants de privilégier en premier lieu la prise en charge des symptômes via des thérapies non médicamenteuses pour essayer d'en réduire l'impact sur la vie quotidienne. Il est ainsi recommandé de privilégier un encadrement psychologique ou neuropsychologique ; les instructions ne portant que sur la prise en charge des enfants, le discours est orienté sur les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), les aménagements éducatifs et le soutien à l'enfant et aux parents. En second lieu seulement le traitement médicamenteux est envisagé[1],[5],[7].

Les médicaments utilisés pour traiter le TDAH incluent des psychostimulants comme le méthylphénidate— qui est la seule molécule commercialisée en France, uniquement délivrée sous ordonnance hospitalière[5] —, la lisdexamfétamine, ou encore l'adderall, ou peuvent être des médicaments non stimulants dont l'effet est moins immédiat, comme l'atomoxétine et la guanfacine, ou encore certains types d'antidépresseurs dont notamment des antidépresseurs tricycliques[6].

Le TDAH a été décrit en partie dès la fin du XVIIIe siècle mais encore en 1968 lors de la publication du DSM-II, le syndrome n'était décrit qu'en une ligne et qualifié de « réaction hyperkinétique de l'enfance »[8]. Depuis, sa description a été complétée, avec l'apparition pour la première fois dans le DSM-V de la description des symptômes à l'âge adulte, et les prises en charges sont de mieux en mieux décrites par les organismes de santé étatiques ; en dépit de cela, le TDAH continue de faire l'objet de nombreuses controverses, sur le mauvais usage des médicaments prescrits[9], le surdiagnostic chez les enfants[10], le sous-diagnostic que les adultes et les filles et femmes[11], les différences de prévalence, l'existence de la persistance à l'âge adulte, ou encore l'existence même du trouble[12].

Historique et classificationsModifier

 
Seconde page du conte de Zappel-Philipp, alors que le garçon tombe à la renverse dans sa chaise.

Les historiens de la psychiatrie font remonter les premières descriptions cliniques de ce qui n'était évidemment pas encore baptisé TDAH à 1789, lorsqu'Alexander Crichton décrit « un état morbide [caractérisé par une] incapacité à porter attention avec un degré de constance suffisante à un objet donné » dans un des rares ouvrages publiés à l'époque sur les maladies mentales. C'est dans un chapitre sur l'attention et les maladies du livre second qu'il décrit ce qu'est l'attention, et procède par la suite à la description du phénomène d'« inattention morbide » due à une « sensibilité anormale des nerfs »[13].

La première description de l'hyperactivité est parfois attribuée à Heinrich Hoffmann, un psychiatre et écrivain allemand, qui utilise le personnage de “Zappel-Philipp” (« Philippe qui gigote », 1844) dans l'un de ses contes pour enfants illustrés qui raconte l'histoire d'un enfant perpétuellement agité qui, sur fond de réprimandes de ses parents, finit par tomber à la renverse et emporter avec lui la nappe et toute le dîner qui était servi[14]. Un autre conte ajouté au même recueil (« Struwwelpeter » en 1847) intitulé « Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft » (l'histoire de Hans-tête-en-l'air), a aussi été associé par plusieurs auteurs à des symptômes d'inattention propres au TDAH. Ces auteurs s'accordent sur le fait qu'au moins une histoire, celle de Zappel-Philipp, serait la première description archaïque du TDAH chez l'enfant, mais cette théorie ne fait pas consensus et par exemple E. Seidler y voit plutôt le récit d'un conflit intra-familial classique entre un père et son fils turbulent[13].

Des descriptions de plus en plus précises et en termes médicaux sont faites à la fin du XIXe siècle et à l'orée du XXe siècle, Désiré-Magloire Bourneville, un neurologue français, introduit en 1887 introduit la notion d’« instabilité mentale »[15] et décrit en 1897 le cas d'enfants instables, dont le comportement s'apparente clairement au trouble de déficit d'attention avec hyperactivité, qui pour lui s'apparentait à une forme de handicap mental[14]. Emil Kraepelin en 1898, Jean Demoor (ru) en 1901 précèdent George Frederic Still (en) avec leurs descriptions de tempéraments instables et versatiles, de troubles de l'activité et de manque de discipline[14].

George Still détaille en 1902 dans une conférence qu'il fait plus tard publier dans The Lancet[16], le cas d'enfants qui, bien que n'ayant pas de déficit intellectuel, présentent ce qu'il appelle un « défaut du contrôle moral », termes par lesquels il désigne dans son cours, l'incapacité à contrôler son comportement. Il note aussi la disproportion entre garçons et filles puisque sur les vingt cas étudiés d'enfants, quinze sont des garçons et cinq des filles[13].

Ce tableau nosologique sera repris dans le monde francophone par Bourneville qui et que complèteront les études de Georges Paul-Boncour (1866-1960) et Jean Philippe, s'intéressant notamment aux effets de cette instabilité mentale sur les performances scolaires[17].

À partir des années 1960, le terme apparaît dans les classifications [18],[13].

La classification internationale des maladies (CIM-10) définit les troubles hyperkinétiques (code F90) comme des « troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et une tendance à passer d'une activité à l'autre sans en finir aucune, associés à une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive. »

Selon le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), le Trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH) se caractérise par deux séries de manifestations : le déficit de l’attention d’un côté et l’hyperactivité-impulsivité de l’autre.

Selon la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA), le trouble de l'attention sans hyperkinésie (code 6.13), classé parmi les troubles cognitifs et des acquisitions scolaires, dans le chapitre trouble du développement et des fonctions instrumentales, et l’hyperkinésie avec troubles de l'attention (code 7.00), classée parmi les troubles des conduites et des comportements, est caractérisée « sur le versant psychique ; des difficultés à fixer l'attention, un manque de constance dans les activités qui exigent une participation cognitive, une tendance à une activité désorganisée, non coordonnée et excessive, et un certain degré d'impulsivité ; sur le plan moteur : une hyperactivité ou une agitation motrice incessante. »[19]

DiagnosticModifier

Comme d'autres troubles psychiques, le diagnostic de TDAH repose sur un ensemble de critères cliniques qui font consensus parmi les psychiatres et psychologues cliniciens, car plus ou moins communs à l'ensemble des personnes qui souffrent de cette pathologie et suffisamment spécifiques pour distinguer ce trouble des autres maladies psychiatriques.

SymptômesModifier

Une triade de symptômes : L'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité .

Les symptômes observés doivent être persistants depuis au moins six mois et survenir dans différents contextes ou situations de vie. Ils doivent présenter un certain degré de sévérité par rapport à d'autres enfants du même âge et entrainer une situation de handicap pour l'enfant ou l'adulte concerné.

Ces symptômes peuvent varier selon le contexte. Ils auront tendance à se majorer dans les situations qui exigent un effort intellectuel et/ou attention, dans les situations monotones ou non structurées ou encore en cas de fatigue. À l'inverse, ils diminueront en situation duelle, en situation nouvelle ou si une récompense est prévue ou en cas de renforcement fréquent des comportements appropriés[20].

Déficit d'attentionModifier

 
Soutenir son attention durant une certaine durée peut sembler impossible à un enfant ou un adulte ayant un TDA.

L'enfant inattentif peut sembler ne pas écouter quand on lui parle. Il a tendance à ne pas obéir aux consignes ou à être facilement distrait. Il a des difficultés à organiser ses travaux et ses activités. Il évite ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu. Il perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités.

Hyperactivité-impulsivitéModifier

 
Symptôme partagé avec beaucoup de personnes non-TDAH, le besoin de bouger, tripoter des objets ou taper ou cliquer des stylos est un des traits d'hyperactivité.

L'enfant hyperactif-impulsif aime souvent courir ou sauter dans des situations où cela n’est pas approprié. Il a des difficultés à attendre son tour. Il se précipite pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser.

Diagnostic et évaluationModifier

Le diagnostic du TDAH est généralement porté par un médecin spécialiste, à l'issue de différents entretiens cliniques et d'évaluations par différents intervenants[21].

Les symptômes peuvent être évalués à l'aide de différents questionnaires[22] qui permettent de recueillir et quantifier les symptômes. Les plus couramment utilisés sont le Conners, l'ADHD-Rating Scale et le SNAP-IV[22].

La littérature sur le TDAH ne recommande pas d'outil en particulier car ils sont souvent similaires, mais les articles soulignent la nécessité de passer en revue tous les symptômes, leur sévérité, l’envahissement, et le handicap ressenti, et d’obtenir un aperçu complet pour identifier les éventuelles comorbidités.

Un certain nombre d'intervenants vont permettre de bien évaluer les difficultés, ainsi peuvent être pratiqués :

  • Le bilan orthophonique, s’il existe des troubles des apprentissages,
  • Le bilan psychomoteur, pour évaluer la motricité surtout chez les plus jeunes,
  • Le bilan psychologique qui comprend les tests psychométriques d'intelligence, à interpréter avec précaution dans ce cadre,
  • L’examen neuropsychologique qui permet de pratiquer des tests d'attention et d'évaluer la mémoire et les fonctions exécutives,
  • Le bilan sensoriel : pour éliminer un éventuel déficit auditif pouvant entrainer un TDAH secondaire,
  • Un bilan visuel est aussi souvent demandé en parallèle

Diagnostic différentiel et comorbiditésModifier

Les patients présentant un TDAH ont très souvent un trouble associé, leur présence est évaluée entre 65 et 89 % (Sobanski, 2006)[23]. Non traité, le TDAH peut amener de nombreuses complications psychologiques. Il faut éliminer tout autre problème susceptible de causer un trouble de l'attention[24] :

  • La maltraitance vis-à-vis de l'enfant ;
  • des troubles familiaux ;
  • un trouble de vision ou de l'audition ;
  • une épilepsie ;
  • une carence martiale[25].

Les troubles associés les plus fréquents sont[26] :

  • Les troubles des apprentissages dans 25 à 40 % des cas[27] ;
  • des difficultés d’apprentissage dans 70 % des cas[28] ;
  • des troubles de motricité sont très fréquents ;
  • un trouble oppositionnel avec provocation dans 37 % des cas[29] ;
  • un trouble des conduites dans 26 % des cas[29] ;
  • des troubles du sommeil dans 25 à 50 % des cas[30],[31],[32] ; Les troubles du sommeil souvent identifiés sont : la somnolence diurne, le syndrome de retard de phase de sommeil, le sommeil fractionné, le syndrome des jambes sans repos, et les troubles respiratoires du sommeil.
  • des troubles de l'humeur dans 20 à 37 % des cas[29] ; (trouble dépressif majeure 20 %, dysthymie 28 %, trouble bipolaire 37 %)
  • des troubles anxieux dans 15 à 31 % des cas[29] ;
  • L'abus de substance varie de 15 à 31 % en fonction de l'âge et des substances[29], les plus fréquents étant le tabac, l'alcool et le cannabis.

ÉvolutionModifier

Il est difficile de faire le diagnostic de TDAH avant l'âge scolaire.

Les signes d'alerte sont fonction de l'âge de l'enfant :

  • à 6 / 8 ans : incapacité à rester en place, à se tenir à une activité, difficultés à attendre son tour, très bavard, « touche à tout » ou en échec scolaire.
  • à 10 /12 ans : persistance de difficultés attentionnelles dans différents contextes, impulsivité invalidante sur le plan social.

Âge adulteModifier

Il est communément admis que les symptômes persistants chez 50%[13] des cas à l'âge adulte, bien qu'une méta-analyse de 2006 ait montré que selon les critères du DSM-IV si l'on fixe un critère de persistance à la conservation de tous les symptômes, la persistance chute à 15 %. Néanmoins selon les conclusions de cette même méta-analyse, dans 65% des cas une partie des symptômes (DSM-IV) persistent[3].

Certains considèrent que pour un tiers les symptômes disparaissent à l'âge adulte, qu'un tiers continue à avoir des symptômes mais parvient à les gérer, et que le dernier tiers n'y parvient pas[33]. Cependant, le TDAH de l'adulte est un trouble très mal connu en France, alors qu'il est plus facilement accepté, au Canada, aux États-Unis ou au Royaume-Uni. Des campagnes d'information à l'initiative d'associations ont cependant lieu ponctuellement afin de sensibiliser la conscience du public et des professionnels, la plus significative étant la Semaine européenne sur les troubles de l'attention[34] de la fin septembre 2009 qui permit de lancer la première étude épidémiologique en France sur le secteur pilote de Nice[35],[36].

Les symptômes demeurent également le plus souvent et ne disparaissent que dans 30 % des cas. Un chevauchement important avec les troubles addictifs est observé, comme la dépendance au jeu vidéo ou à Internet, un surentraînement physique et une dépendance à la musique, abus et dépendances de substances légales (alcool, tabac, somnifères-benzodiazépines) ou illégales (cocaïne, cannabis, héroïne et opiacés). Certaines études montrent que le risque d'abus ou de dépendance à des substances est deux fois plus élevé[37]. Ce même risque concernant la combinaison de drogues et d'alcool est 4 fois plus élevé. À l'adolescence, des comportements dits à risques (mise en danger de soi-même, vitesse, relations sexuelles précoces) sont de plus en plus constatés[réf. souhaitée].

ÉpidémiologieModifier

Les symptômes nuisent à l'adaptation et atteindrait alors 3 % à 5 % des enfants dans les pays occidentaux[38]. Le nombre de diagnostics de TDAH est plus élevé[39] en Amérique du Nord et en Australie qu'en Europe et dans le nord de l'Europe que dans le sud, sans qu'il soit établi clairement si cette différence est plutôt liée aux populations elles-mêmes ou à la façon de diagnostiquer (différences culturelles. En ce qui concerne la normalité: par exemple, un garçon turbulent sera plus considéré comme normal dans les pays du sud que dans ceux du nord de l'Europe. Par ailleurs, l'Europe est en général plus réticente à la médicalisation que les États-Unis)[40].

Il existe une très grande variation des chiffres de prévalence de ce syndrome selon les pays ou l'époque étudiée, variant entre moins de 1 % (Hong-Kong) jusqu'à 25 % (États-Unis)[18]. L'explication de ces disparités n'est pas claire : critères d'évaluation différents ou facteurs culturels. Cette prévalence semble parfois être corrélée à la politique marketing du principal traitement (le méthylphénidate)[18].

MécanismesModifier

Les causes exactes du trouble du déficit de l'attention (avec ou sans hyperactivité) ne sont pas déterminées, mais des recherches ont porté sur les facteurs neurobiologiques[41] où les causes génétiques liées à ce trouble sont considérées comme importantes pour expliquer son apparition[41].

Cet état psychique se manifesterait, sur le plan neurobiologique, par un déficit de dopamine, un neurotransmetteur.

L'origine neurobiologique du TDAH est cependant controversée : quelques recherches visent à mettre en relief l'incohérence de certaines études liant cette problématique à un trouble neurobiologique[42],[43].

La recherche en épigénétique se porte actuellement sur l'identification des mécanismes qui permettraient d'expliciter les interactions entre les facteurs génétiques et environnementaux[44].

Causes et facteurs de risqueModifier

Perturbations de l'axe intestin-cerveauModifier

L’interaction entre le tractus gastro-intestinal et les fonctions cérébrales est récemment devenue un sujet d’intérêt croissant pour la recherche en psychiatrie. Ces interactions multidirectionnelles ont lieu dans ce que l’on appelle l’axe intestin-cerveau ou plus précisément l’axe microbiote-intestin-cerveau. Le tractus gastro-intestinal est le plus grand organe immunitaire du corps humain et la plus grande surface de contact avec l'environnement externe, contribuant ainsi à la psychopathologie à médiation immunitaire. Dans la littérature récente, il est de plus en plus évident qu’une augmentation de la perméabilité intestinale induit une activation immunitaire qui joue un rôle majeur dans la physiopathologie de divers troubles psychiatriques. Par exemple, une activation immunitaire liée à des lipopolysaccharides (LPS) bactériens dérivés de l'intestin ou à divers antigènes alimentaires et exorphines a été rapportée dans les cas de dépression majeure, de schizophrénie, de trouble bipolaire, d'alcoolisme et d'autisme[45].

Le système nerveux central et le tractus gastro-intestinal communiquent via l'axe intestin-cerveau. Cette communication est bidirectionnelle et implique des mécanismes neuronaux, endocriniens et immunologiques. Le microbiote intestinal est à l'origine d'un certain nombre de substances neuroactives et immunocompétentes, qui modèlent la structure et la fonction des régions du cerveau impliquées dans le contrôle des émotions, de la cognition et de l'activité physique. La plupart des maladies gastro-intestinales sont associées à une transmission altérée dans l'axe intestin-cerveau. Des altérations du microbiote intestinal ont été associées à des troubles de l'humeur et à la dépression. De plus, la santé mentale est fréquemment affectée par les maladies gastro-intestinales[46] (voir article: Microbiote intestinal et santé mentale).

Une dysbiose intestinale produit de grandes quantités de lipopolysaccharide (LPS) qui induisent une activation immunitaire et notamment une neuro-inflammation. Il a été démontré que cette activation immunitaire induite par les lipopolysaccharides altère l'attention[47]. Une étude portant sur 60 enfants TDAH et 60 enfants témoins a montré que le taux sérique moyen d'IL-6 était de 22,35 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 17,68-26,99) chez les patients atteints de TDAH et de 5,44 (IC à 95 %, de 4,81 à 6,06) chez les témoins, traduisant un état inflammatoire[48].

Dans le TDAH des altérations de l'axe intestin-cerveau ont été démontrées et des modifications de la fonction intestinale ont été mises en évidence. La zonuline augmente lorsque la perméabilité intestinale est altérée. Il a été démontré qu'une augmentation des taux sériques de la Zonuline était associée à une hyper-perméabilité intestinale et à une déficience sociale chez les enfants atteints de troubles du spectre autistique. Chez des enfants atteints de TDAH, des niveaux élevés de zonuline sont associés à une augmentation des symptômes d'hyperactivité et à une altération du fonctionnement social[49].

Grossesse et alcoolModifier

La consommation de boissons alcoolisées lors de la grossesse peut affecter la construction du cerveau et être à l'origine de troubles du comportement. De nombreux diagnostics TDAH sont posés sans que l'on établisse si la personne a été exposée à l'alcool in utéro. Une étude de 2016 estime que plus de 90 % des TDAH en Angleterre sont en réalité des TSAF - Troubles du Spectre de l'Alcoolisation Fœtale non diagnostiqués[50].

Aspects neurobiologiquesModifier

Le magnésium, qui est notamment impliqué dans l'excitabilité nerveuse et la réaction au stress, serait en déficit dans la quasi-totalité (95 %) des cas de TDAH, selon les données disponibles[51],cité dans [52].

Facteurs génétiquesModifier

La prévalence du TDAH chez les apparentés d’un individu TDAH est plus forte que dans la population générale[53]. Cette agrégation familiale va dans le sens d’une origine génétique du TDAH[54].

Le TDAH a un aspect héréditaire, impliquant notamment le rôle des transporteurs de dopamine. Les gènes affectés comprennent les récepteurs dopaminergiques D4, la dopamine bêta-hydroxylase, la monoamine oxydase A, la catécholamine-méthyl transférase, le transporteur de sérotonine (SLC6A4), le récepteur 5-hydroxytryptamine 2A (5-HT2A), le récepteur 5-hydroxytryptamine 1B (5-HT1B)[55], l'allèle 10-répétition du gène DAT1[56], l'allèle 7-répétition du gène DRD4[56], et le gène dopamine beta hydroxylase (DBH TaqI)[57].

Toutefois, cette dimension héréditaire n'est en aucun cas un dysfonctionnement génétique : il s'agit d'un état neurologique naturellement présent, qui aurait même favorisé la survie des ancêtres chasseurs-cueilleurs nomades[58]. Il aurait été progressivement éliminé de la population une fois celle-ci sédentarisée[59]. L'aspect génétique du TDA/H serait donc un état originel de l'humanité et le non-TDAH le résultat d'une adaptation récente, évolution encore moins répandue parmi les populations (semi-)nomades[citation nécessaire]. Dans certaines populations nomades ou très récemment sédentarisées, notamment en Afrique et parmi les Amérindiens, l'allèle 7-répétition du gène DRD4 est beaucoup plus répandu et peut atteindre plus de la moitié de la population[citation nécessaire].

Facteurs environnementauxModifier

  • Via l'allaitement ou le biberonnage, les aliments, les poussières inhalées, etc. peuvent contribuer à une hyperactivité et à des difficultés de concentration chez l'enfant.
  • Le plomb[60] (cf. article plus détaillé sur le saturnisme) induit des effets de type TDAH avec des effets observables dès 1,6 µg/dl de sang, soit très en dessous du seuil de 10 µg/dl retenu pour l’exposition in utero, ce qui « confirme le besoin de revoir à la baisse le niveau tolérable pour les enfants et de lancer des interventions afin de réduire le saturnisme et l’exposition au plomb[61]. »
  • Le mercure ou surtout le méthylmercure (sa forme la plus bioassimilable) sont aussi parfois en cause. Ainsi, les enfants inuits se sont montrés plus enclins aux TDAH que la moyenne. Une analyse du sang de cordon de 279 enfants inuits du Nunavik a montré que les embryons et fœtus dans cette région sont exposés in utero ou via le lait maternel à un taux excessif de mercure. Un suivi épidémiologique de ces enfants a montré chez eux un triplement du risque de troubles de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH). L’hypothèse explicative la plus plausible, serait une perturbation du système dopaminergique induite par le mercure. Dans ces cas, la quantité de mercure dans le sang de cordon dépassait souvent le seuil critique de 11,4 microgrammes (µg), alors que ce seuil est rarement dépassé chez les humains du Canada ou des États-Unis ;
  • Des additifs alimentaires (colorants et conservateurs dont le benzoate de sodium), absorbés via l'alimentation sont suspectés de pouvoir causer ou aggraver ces troubles ;
    Les colorants sont très utilisés dans l'alimentation des enfants. Consommés avec du benzoate de sodium, certains exacerbent les comportements hyperactifs d'enfants (diagnostiqués ou non pour un TDA/H)[62],[63]. Un dissensus existe aux États-Unis entre l'EPA et des experts indépendants sur la nécessité ou non de préciser ce risque sur l'étiquetage[64] ;
  • des pesticides organophosphorés semblent également responsables de nombreux cas. Une étude américaine s'est fondée sur 1 139 enfants des États-Unis, âgés de 8 à 15 ans, suivis dans le cadre d'une étude épidémiologique nationale (National Health and Nutrition Examination Survey) et dont 119 répondaient aux critères de définition du syndrome[65]. Elle a conclu que les enfants exposés à des concentrations importantes de pesticides organophosphorés via les fruits et légumes souffrent plus souvent de troubles de déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH). Une relation dose-effet semble exister, les enfants ayant les taux urinaires les plus élevés des principaux métabolites organophosphatés (phosphates dialkylés et spécialement l'alkylphosphate de diméthyle dit DMAP). Pour le métabolite le plus souvent trouvé (thiophosphate de diméthyle), les enfants dont l'urine en contenait plus que la médiane des concentrations détectables présentaient deux fois plus de risque de souffrir de TDAH que ceux qui en présentaient des doses indétectables. Les auteurs rappellent qu'environ 40 molécules différentes d'organophosphates sont homologuées par l'EPA[66] et qu'environ 33 000 tonnes de pesticides ont été répandues en 2001 dans ce pays ;
  • La fluoration de l'eau du robinet est aussi pour partie en cause selon une étude[67] publiée par la revue Environmental Health en 2015. Cette étude est à la fois basé sur des données épidémiologiques et sur des tests faits sur le rat de laboratoire ; elle a conclu que pour l'exposition prénatale et post-natale, et même après ajustement pour le statut socioéconomique de l'enfant, « chaque augmentation de 1 % de la prévalence de la fluoration artificielle en 1992 (sans distinction du type de fluoration) a été associée à environ 67 000 à 131 000 diagnostics de TDAH supplémentaires de 2003 à 2011 »[67]. Les auteurs invitent à une étude plus approfondie de la relation entre l'exposition au fluorure et le TDAH[67] notamment dans les pays concernés par ce traitement (Canada, Australie, Nouvelle-Zélande, Chili, Irlande et Royaume-Uni où plus de la moitié de la population y est directement exposée)[67], d'autant qu'une baisse de QI a aussi été associée à la fluorose chronique[68]. Des symptômes très proches sont observés chez le rat, même s'il a été "exposé" in utero[67].
  • le lait maternel aurait au contraire un effet protecteur contre le TDAH[69], lié à la composition du lait (selon une étude de 1992, des prématurés nourris plusieurs semaines avec du lait maternel fourni par intubation intranasale (c'est-à-dire sans contact direct avec la mère), présentait à l’âge de 8 ans un quotient intellectuel de 8 points plus élevé qu'un autre groupe nourri, lui, avec du lait maternisé, mais également par voie intranasale[70].
    Une étude, en 2013, a abouti aux mêmes conclusions après avoir éliminé les autres facteurs connus de risque de TDAH[69].

Ces différents facteurs pourraient en outre combiner leurs effets, au travers de synergies encore mal comprises de la neurobiologie. Les corrélations statistiques issues d'observations épidémiologiques ne permettent pas d'affirmer avec certitude l'existence d'un lien de causalité, d'autres facteurs non identifiés pouvant souvent intervenir pour expliquer les liens observés.

Des polluants organiques persistants[71],[72] peuvent perturber la grossesse et/ou l'accouchement et le développement, de même que le contexte familial et le statut socio-économique[73],[74].

Plusieurs études[75] ont aussi associé un haut risque de trouble de l'attention au temps passé devant la télévision ou à des jeux vidéo ou des réseaux sociaux, chez l'enfant, mais aussi chez l'adolescent, voire chez le jeune adulte. Cependant, il serait possible que le déficit en dopamine soit la raison pour laquelle les individus ayant un TDAH soient plus portés vers les jeux vidéo stimulants que la moyenne. Le TDAH serait la cause, plutôt que l'effet[76].

Les individus à risque peuvent inclure les enfants ayant fait l'expérience d'un violent traumatisme à la tête, les personnes ayant eu une méningite d’origine bactérienne. Lors de la naissance, les enfants nés prématurément[77] et ceux qui ont manqué d’oxygène au moment de la naissance peuvent également présenter un facteur de risque important.

Prise en chargeModifier

Les médicaments représentent un aspect de la prise en charge du TDAH mais n’en constituent pas la totalité[78]. Les spécialistes et les associations de patients promeuvent des prises en charge multimodales[79] qui peuvent associer une prise en charge psychologique, éducative, pédagogique et, selon les cas, ré-éducative avec un traitement médicamenteux.

Psychothérapie, aide éducative et autres méthodes non médicamenteusesModifier

  • La guidance parentale :

Elle est adaptée à l’enfant mais aussi à son environnement, à la nature de son trouble et à la présence éventuelle de comorbidités. Elle a pour objectif de réduire les symptômes cliniques, de prendre en charge ou de prévenir le retentissement scolaire, familial et relationnel. Elle passe par des techniques d’éducation éprouvées: l'enfant hyperactif ayant des problèmes d'attention, il lui faut des structures claires pour favoriser ses apprentissages: lui confier une seule tâche à la fois. Si la tâche - ou le jeu - est complexe, la décomposer en étapes[80].

  • L’aide éducative :

Elle permet un travail de guidance familiale en informant sur le trouble et son impact fonctionnel et débouche sur des propositions de stratégies thérapeutiques. L'aménagement de l’environnement d’un enfant hyperactif dans sa classe est aussi un défi pour l’enseignant. Cela nécessite certaines adaptations de l’enseignement et de la structure scolaire.[réf. nécessaire]

  • Les groupes de parents :

Ils permettent de partager les expériences et d'entraîner une ou plusieurs familles à se confronter aux situations difficiles.[réf. nécessaire]

Il existe des possibilités complémentaires d'améliorer sa propre capacité d'attention, entre autres, par des approches cognitives et comportementales comme la sophrologie pédagogique qui utilise la relaxation dans cette optique[81][source insuffisante]. Plusieurs chercheurs ont effectué des recherches en utilisant la méditation : les résultats semblent prometteurs dans le traitement du stress parfois associé au TDAH mais pas sur les symptômes principaux du trouble[82].

  • Psychothérapie cognitivo-comportementale :

La psychothérapie cognitivo-comportementale cherchera à atténuer les symptômes afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant et de son entourage[83].

  • Remédiation cognitive :

Depuis quelques années, on propose à certains patients une prise en charge en remédiation cognitive, notamment celles ciblant la mémoire de travail[84]. Cette rééducation se fait le plus souvent à l'aide d'un logiciel: COGMED qui a fait la preuve de son efficacité[85].

  • La thérapie et la rééducation psychomotrice auprès d'un psychomotricien D.E[86]
  • Le coaching qui aide l'enfant à acquérir des méthodes pour mieux s'organiser, et gérer son temps et ses émotions.

Traitement médicamenteuxModifier

Il repose généralement sur des psychostimulants ou autres qui stimulent le système nerveux central et améliorent la capacité d'attention, permettant ainsi la diminution significative des autres symptômes, notamment hyperkinétiques.

Le chlorhydrate de méthylphénidateModifier

Le chlorhydrate de méthylphénidate est l'une des molécules les plus employées dans cette indication. C'est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. Ces deux neurotransmetteurs interviennent dans les mécanismes attentionnels et cognitifs[87],[88]. Sa métabolisation par l'organisme s'effectue rapidement. Le traitement n'est réellement actif que pendant quelques heures après la prise, quelle que soit la dose[89]. Il est délivré sous forme à libération immédiate ou prolongée. Il est classé comme drogue au tableau II par la FDA[90]. En tant que dérivé des pipéridines, il figure, en France, dans la liste des médicaments classés stupéfiants mais ne semble pas induire de dépendance chez le sujet traité[91] et semble diminuer les risques futurs d'addiction chez les enfants traités pour le TDAH[92]. Des cas de retard de croissance ont été évoqués, mais des enquêtes effectuées en 1996 ont mis en évidence leur caractère idiopathique chez certains enfants hyperactifs, sans relation avec le traitement[93].

L'atomoxétineModifier

L'atomoxétine est un inhibiteur spécifique de la recapture de la noradrénaline (non psychostimulant)[réf. nécessaire]. Il a obtenu l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France mais n'y est pas commercialisé, car il n'a pas obtenu de remboursement par la sécurité sociale.

Conditions de prescriptionModifier

En Europe, et plus particulièrement en France, la prescription se fait par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre en milieu hospitalier, qui est seul habilité à poser le diagnostic et à délivrer l'ordonnance initiale de méthylphénidate. La Haute Autorité de santé demande que la prescription initiale du chlorhydrate de méthylphénidate ne soit effectuée qu'en seconde intention, c'est-à-dire après avoir fait appel à des « mesures psychologiques, éducatives et sociales[94]. Cette prescription hospitalière a une durée de validité de 1 an mais est soumise à renouvellement par un médecin traitant tous les 28 jours. L'examen médical est complété par des examens psychomoteur et neuropsychologique permettant de mettre en évidence les particularités des fonctions attentionnelles et exécutives notamment. En Suisse, le diagnostic et l'ordonnance peuvent être faits par un médecin libéral, à condition qu'il ait lui-même examiné le patient[95]. L'ordonnance a une durée de validité d'un mois, pour un traitement pouvant durer 1 mois ou, dans certaines circonstances, 3 mois[96]. En Amérique du Nord, des psychologues et/ou des psychoéducateurs peuvent effectuer un travail d'évaluation, mais non de diagnostic. Cette dernière partie étant réservée à un médecin.

Associations de patientsModifier

Plusieurs associations ont été fondées pour aider les individus atteints de TDAH. En Europe, elles incluent ADHD Europe[97], TDAH France[98] (association française pour aider les familles, adultes et enfants concernés par le TDAH), et TDAH Belgique[99] (association belge qui aide, informe et soutient toutes les personnes concernées par le TDAH).

En Amérique du Nord, notamment au Québec, elles incluent Ressources TDAH au Québec et à l'international[100], Ressources TDAH au Québec[101], AttentionDeficit-Info[102], AQETA (Association québécoise des troubles d'apprentissage)[103], PANDA (Parents aptes à négocier avec le déficit de l'attention)[104], CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance)[105] et TDAH association québécoise[106].

Par paysModifier

FranceModifier

La Haute Autorité de santé a, en mars 2015, défini des recommandations pour le dépistage précoce et l'intervention du médecin de premier recours en faveur de la reconnaissance du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), trouble qui touche à un degré variable de 3,5 % à 5,6 % des enfants en France[107]. Les causes du trouble sont essentiellement neurobiologiques, mais des facteurs de protection ou de vulnérabilité liés aux traumatismes et à l'éducation sont à prendre en compte. Le traitement médicamenteux est très efficace mais, chez l'enfant plus jeune, c'est la stratégie éducative qui doit être privilégiée, l'information des parents, la collaboration avec les enseignants, l'information de l'enfant lui-même sur son trouble et la manière dont il peut le gérer lui-même.

ControversesModifier

Le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité est controversé à plusieurs niveaux : d'une part l'existence du trouble lui-même dont la nature comportementale est remise en cause ; d'autre part le traitement des enfants diagnostiqués à base de méthylphénidate, une piperidine dont les effets pharmacologiques sont proches de ceux des amphétamines[108],[109],[110],[111],[112],[113]. Le TDAH suscite ainsi régulièrement la polémique[114],[115].

SurdiagnosticModifier

De nombreux psychiatres et chercheurs en sciences humaines [Qui ?] considèrent que le TDAH est au minimum surdiagnostiqué ; voire totalement inventé sous la pression de l'industrie pharmaceutique qui a dépensé des sommes considérables pour promouvoir ce diagnostic et surtout pour vendre leurs produits[116],[117]. Pour J.-Cl. St-Onge, écrivain et sociologue canadien, "plus de la moitié des diagnostics sont attribués sans que les enfants présentent des symptômes qui nuisent significativement à leur fonctionnement. (...) Plusieurs enfants présentent des symptômes (TDAH) parce qu'ils manquent de sommeil, ont des problèmes développementaux tels que la dyslexie (...) ou parce qu'ils vivent des situations familiales difficiles"[118].

Hyperactivité mentale et douanceModifier

Analogue au TDAH, l’hyperactivité mentale provoque une instabilité de la concentration. Ce qui différencie l'hyperactif mental du surdoué est avant tout le quotient intellectuel (il est aussi constaté qu'un QI supérieur est dû à une vitesse de pensée supérieure[119]). L’hyperactivité mentale est souvent accompagnée d’une légère hypersensibilité amenant à une empathie accrue, et d'une discrète synesthésie[120].

Cette question des liens entre hyperactivité et douance, autre diagnostic très discuté, est source de multiples débats.

Dans les populations d'intelligence extrême, il existe une plus grande proportion d'hyperactifs, ce qui est confirmé par les observations, mais ceci ne veut pas dire que l'intelligence moyenne des hyperactifs est supérieure[121].

Ceci pose en outre la question de l'adaptation pédagogique générale ou de la prévention éducative à travers cette difficulté d'évaluation des facteurs et des manifestations[122]. En effet, dans les deux cas l'enfant présente les symptômes[123],[124],[125],[126] qui peuvent inclure : changements d'humeur (tendances dépressives, lunatiques, frustration), intolérance et négligence dans ses travaux scolaires (procrastination) ou concernant les sujets importants ou sérieux, phobies (peur de l'échec notamment), troubles du sommeil (insomnie), hyperactivité physique et psychologique, troubles de la personnalité (manque d'estime de soi, autocritique excessive, dérives antisociales, fort caractère) et troubles addictifs.

Sur la molécule de méthylphénidate (Ritaline)Modifier

Une étude portant sur douze enfants, publiée en 2005, a ravivé ces inquiétudes en laissant penser à la possibilité d'effets cancérogènes[127]. Cette étude, portant sur un échantillon très faible, n'a pas pu être répliquée et aucune étude postérieure n'a pu confirmer ces inquiétudes[128],[129],[130],[131],[132].

Plusieurs études ont mis en évidence certaines limites des traitements psychostimulants, en faisant apparaître que, selon les études à court terme, ces traitements réduisent les symptômes du TDAH[133],[134],[135] alors qu'à moyen et long terme, ces traitements ne garantiraient pas l'apparition de comportements anti-sociaux, toxicomaniaques et un échec scolaire significatif[136],[137],[138],[135]. A contrario, selon une méta-analyse, le traitement ne favorise pas les comportements toxicomaniaques futurs[139][source insuffisante] et qu'au contraire il les prévient d'autant plus chez les sujets souffrant de TDAH que la prise en charge est précoce[source insuffisante].

Effet du cannabis sur les troubles cognitifsModifier

L'étude de sujets de discussion sur internet a relevé la présence de nombreuses fils de discussion concernant l'utilisation de cannabis pour soigner ou diminuer l'influence du TDAH. L'analyse de 268 sujets a montré que sur l'ensemble des réponses 25% soutenaient l'idée que le cannabis serait bénéfique dans le traitement du TDAH ; comparativement peu de réponses y opposaient une opinion contradictoire[140]. Les recherches ne montrent pourtant pas de bénéfice clair à l'usage de cannabis et de dérivés cannabinoïdes pour le traitement du TDAH[141].

Outre les études ayant montré que le cannabis affecte durablement les capacités cognitives, la mémoire, l'attention et la concentration[142],[143],[144],[145],[146],[147], il est possible que l'apport de dopamine provoqué par la consommation de cannabis soit provoque une accoutumance plus facile chez les TDAH, soit habitue les récepteurs et finissent par amoindrir l'effet de la dopamine chez les personnes atteintes de TDAH[141] . La prévalence importante des personnes TDAH dans la population des patients victimes d'accoutumance et d'addiction au cannabis[148] montre par ailleurs que bien que le cannabis puisse potentiellement amener un soulagement temporaire des symptômes, la population TDAH reste à risque et le bénéfice/risque n'est clairement pas avéré[141].

SurprescriptionsModifier

Des alertes régulières sont faites sur la propension, dans certains pays, des psychiatres ou autres professionnels de santé, à prescrire trop rapidement des solutions médicamenteuses, sans autre thérapie. Le manque de moyens alloués à la santé mentale, surtout pour les enfants, est pointé du doigt comme raison pour cette tendance[149].

CélébritésModifier

 
L'actrice Emma Watson, connue principalement pour le rôle d'Hermione Granger dans la saga Harry Potter, est atteinte d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Elle est sous traitement médicamenteux depuis l'enfance[150].

Le gène DRD4-7R étant le gène le plus ciblé dans les recherches sur l'origine génétique du TDAH[151], serait présent dans environ 20% de la population. Un article de Psychology Today datant de 2016 suppose que l'association des traits de caractères suscités par le gène et le type de vie mené par les célébrités du monde de la musique pourrait expliquer le fait que des célébrités comme Adam Levine, will.i.am, Shakira, Avril Lavigne, Justin Timberlake qui souffre par ailleurs de TOC[152] ou Solange Knowles aient un TDAH[153]. Le chanteur Will I AM en particulier est particulièrement ouvert sur son trouble qu'il dit traiter non par les médicaments mais grâce à la musique[154]. De nombreux athlètes professionnels, notamment le nageur Michael Phelps[réf. souhaitée] et les joueuses de tennis Simona Halep[réf. souhaitée] et Sofia Kenin[réf. souhaitée], ont également mentionné leur diagnostic d'hyperactivité dans les médias.

Une partie des stars touchées par un TDAH utilisent leur célébrité comme plateforme pour toucher le public et expliquer les problèmes bien spécifiques de ce trouble. Solange Knowles par exemple a porté l'attention du public sur les problèmes de sous-diagnostic dans la population des enfants noirs américains et sur la grande probabilité qu'ont les enfants TDAH de passer de l'école à la prison du fait des dérèglements de leur comportement[150]. Adam Levine, Justin Timberlake ou encore Channing Tatum ont exprimé les difficultés de leur parcours, ayant grandi parfois avec plusieurs troubles concomitants[150], ce dernier critiquant par ailleurs le système faisant que des enfants comme lui puissent être laissés de côté, sans aide face à leur souffrance[155].

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AnnexesModifier

BibliographieModifier

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Autres ouvrages

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  • Vantalon, V. (Ed.) (2005), L’hyperactivité de l’enfant. Paris: John Libbey Eurotext.
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  • Gérard Neyrand (dir.), Faut-il avoir peur de nos enfants ? : politiques sécuritaires et enfance, Paris, la Découverte, coll. « Sur le vif », (ISBN 9782707150097)
  • Wahl Gabriel, L'Hyperactivité, Que sais-je ?, Presses universitaires de France, 2009.
  • Wahl Gabriel, Les adultes hyperactifs, comprendre le TDAH, Odile Jacob, 2016
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  • Dr Annick Vincent, Mon cerveau a encore besoin de lunettes : le TDAH chez l'adulte, Le Gardeur, Québec, Impact! éditions, , 4e éd. (ISBN 9782923520360)
  • Thomas E. Brown, Attention Deficit Disorder. The unfocused Mind in children and adult, Yale University Press, New York, 2005.
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Articles connexesModifier

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Liens externesModifier